Nogron

Nogron - dawkowanie

Produkt leczniczy Nogron, kapsułki twarde powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarzy z doświadczeniem w onkologicznym leczeniu guzów mózgu.

Można zastosować leczenie przeciwwymiotne (patrz punkt 4.4).

Dawkowanie

Dorośli pacjenci z nowo- rozpoznanym glejakiem wielopostaciowym

Produkt leczniczy Nogron, kapsułki twarde podaje się w połączeniu z celowaną radioterapią (faza leczenia skojarzonego), po której stosuje się do 6 cykli leczenia temozolomidem (TMZ) w monoterapii (faza monoterapii).

Faza leczenia skojarzonego

Temozolomid podaje się doustnie w dawce 75 mg/m² pc. na dobę przez 42 dni w skojarzeniu z celowaną radioterapią (dawką 60 Gy podaną w 30 frakcjach). Nie są zalecane redukcje dawek, jednak co tydzień należy rozważyć podjęcie decyzji o opóźnieniu lub przerwaniu podawania TMZ według hematologicznych i pozahematologicznych kryteriów toksyczności leczenia. Podawanie TMZ można kontynuować przez 42 dni leczenia skojarzonego (do 49 dni), jeżeli spełnione są wszystkie następujące warunki:

- liczba granulocytów obojętnochłonnych ≥ 1,5 x 10⁹/l

- liczba płytek ≥ 100 x 10⁹/l

- toksyczność pozahematologiczna ≤ stopnia 1 według skali toksyczności Common Toxicity Criteria (CTC) (z wyjątkiem łysienia, nudności i wymiotów).

W trakcie leczenia należy co tydzień wykonywać pełną morfologię krwi. Podawanie TMZ należy przerwać lub lek należy całkowicie odstawić w trakcie fazy leczenia skojarzonego w przypadku spełnienia odpowiednich kryteriów toksyczności hematologicznej i pozahematologicznej, wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Przerwanie podawania lub odstawienie TMZ w trakcie równoczesnej radioterapii i leczenia

TMZ

a: Leczenie skojarzone temozolomidem można kontynuować gdy wszystkie wymienione warunki są spełnione: całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych ≥ 1,5 x 10⁹/l; liczba płytek ≥ 100 x 10⁹/l; CTC toksyczność niehematologiczna≤ stopnia 1 (z wyjątkiem łysienia, nudności i wymiotów).

Faza monoterapii

Cztery tygodnie po zakończeniu fazy leczenia skojarzonego temozolomidem i radioterapią, rozpoczyna się monoterapię temozolomidem, stosując do 6 cykli. Dawka w cyklu 1 (monoterapii) wynosi 150 mg/m² pc. raz na dobę przez 5 dni, po czym następują 23 dni bez leczenia. Na początku cyklu 2 dawkę zwiększa się do 200 mg/m² pc., jeżeli toksyczność pozahematologiczna w cyklu 1 jest stopnia ≤ 2 wg skali CTC (z wyjątkiem łysienia, nudności i wymiotów), całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych jest ≥ 1,5 x 10⁹/l i liczba płytek krwi jest ≥ 100 x 10⁹/l. Jeżeli nie zwiększono dawki w cyklu 2, nie należy jej też zwiększać w trakcie następnych cykli. Po zwiększeniu dawki utrzymuje się ją na poziomie 200 mg/m² pc. na dobę przez pierwsze 5 dni każdego kolejnego cyklu, z wyjątkiem przypadków wystąpienia toksyczności. Dawkę należy zmniejszyć lub zaprzestać podawania produktu leczniczego, kierując się danymi zawartymi w Tabelach 2 i 3.

W trakcie leczenia należy wykonać morfologię krwi pełnej w dniu 22 (21 dni po pierwszej dawce TMZ). Dawkę należy zmniejszyć lub lek należy odstawić według tabeli 3.

Tabela 2. Poziomy dawek temozolomidu w fazie monoterapii

Tabela 3. Zmniejszenie dawki temozolomidu lub odstawienie leku w fazie monoterapii

a: Poziomy dawkowania TMZ wymieniono w tabeli 2. b: TMZ należy odstawić, jeżeli:

• poziom dawkowania -1 (100 mg/m²) tak czy inaczej prowadzi do nadmiernej toksyczności

• po zmniejszeniu dawki pojawia się ten sam 3 stopień toksyczności pozahematologicznej (z wyjątkiem łysienia, nudności i wymiotów).

Dorośli pacjenci i dzieci w wieku 3 lat lub starsze z glejakiem złośliwym wykazującym wznowę lub progresję:

Cykl leczenia obejmuje 28 dni. U pacjentów, którzy dotychczas nie byli poddawani chemioterapii,

TMZ podaje się doustnie w dawce 200 mg/m² pc. raz na dobę przez pierwsze 5 dni, po czym następuje 23 dniowa przerwa w leczeniu (w sumie 28 dni). U pacjentów poddawanych wcześniej chemioterapii dawka początkowa wynosi 150 mg/m² pc. raz na dobę i może być zwiększona w drugim cyklu do 200 mg/m² pc. raz na dobę przez 5 dni, jeżeli nie wystąpi toksyczność hematologiczna (patrz punkt 4.4).

Szczególne populacje

Dzieci i młodzież

U pacjentów w wieku 3 lat lub starszych temozolomid stosuje się wyłącznie w glejaku złośliwym wykazującym wznowę lub progresję. U tych dzieci dane te są bardzo ograniczone (patrz punkty 4.4 i 5.1).Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności temozolomidu u dzieci w wieku poniżej 3 lat. Brak dostępnych danych.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek

Farmakokinetyka temozolomidu była porównywalna u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby i u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu niewielkim do umiarkowanego. Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego temozolomidu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (Klasa C Childa) oraz z niewydolnością nerek. Biorąc pod uwagę farmakokinetyczne właściwości temozolomidu mało prawdopodobna jest konieczność zmniejszenia dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i zaburzeniami czynności nerek o różnym stopniu zaawansowania. Jednakże, należy zachować ostrożność w przypadku stosowania temozolomidu u tych pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku

Według analizy farmakokinetyki populacyjnej obejmującej pacjentów w wieku 19–78 lat wiek nie wpływa na klirens temozolomidu. Wydaje się jednak, że u pacjentów w podeszłym wieku (> 70 lat) istnieje zwiększone ryzyko neutropenii i małopłytkowości (patrz punkt 4.4).

Sposób podawania

Produkt leczniczy Nogron, kapsułki twarde należy podawać na czczo.

Kapsułki należy połykać w całości, popijając szklanką wody. Nie należy ich otwierać ani rozgryzać.

Jeżeli po podaniu dawki wystąpią wymioty, w tym dniu nie należy podawać drugiej dawki.

Nogron - środki ostrożności

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii

Wykazano, że pacjenci, którzy byli poddawani równocześnie leczeniu TMZ i RT w badaniu pilotażowym według wydłużonego schematu trwającego 42 dni, byli narażeni na szczególne ryzyko rozwoju zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii (PCP). W związku z tym konieczne jest stosowanie postępowania zapobiegającego PCP u wszystkich pacjentów leczonych równocześnie TMZ i RT według schematu 42-dniowego (przy czym maksymalna liczba to 49 dni), niezależnie od liczby limfocytów. Jeżeli wystąpi limfopenia, powinni kontynuować zapobieganie do chwili zmniejszenia limfopenii do stopnia ≤ 1.

Zapalenie płuc wywoływane przez Pneumocystis carinii może występować częściej w przypadku podawania temozolomidu według dłuższego schematu dawkowania. Jednakże wszystkich pacjentów otrzymujących temozolomid, zwłaszcza pacjentów przyjmujących steroidy, należy poddawać ścisłej obserwacji czy nie rozwinie się u nich PCP, niezależnie od schematu leczenia. Opisywano śmiertelne przypadki zapaści oddechowej u pacjentów stosujących TMZ, zwłaszcza w połączeniu z deksametazonem lub innymi steroidami.

Nowotwory złośliwe

Bardzo rzadko opisywano również przypadki zespołu mielodysplastycznego i wtórne nowotwory złośliwe, w tym białaczkę szpikową (patrz punkt 4.8).

Leczenie przeciwwymiotne

Nudności i wymioty są bardzo często związane z leczeniem temozolomidem. Leczenie przeciwwymiotne może być wdrożone przed lub po podaniu temozolomidu.

Dorośli pacjenci z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym

Przed początkową dawką leku w fazie leczenia skojarzonego zaleca się zastosowanie zapobiegawczego leczenia przeciwwymiotnego, które zdecydowanie zalecane jest również w trakcie fazy monoterapii.

Pacjen ci z nawrotowym lub postępującym glejakiem złośliwym

Leczenie przeciwwymiotne może być konieczne u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie wymioty (stopnia 3. lub 4.) w trakcie poprzednich cykli leczenia.

Parametry laboratoryjne

U pacjentów leczonych temozolamidem może wystąpić zahamowanie czynności szpiku, w tym z długotrwałą pancytopenią, która może prowadzić do niedokrwistości aplastycznej, czasem zakończonym zgonem

. W niektórych przypadkach ocenę komplikuje jednoczesne podawanie leków, stosowanych w terapii niedokrwistości aplastycznej, w tym karbamazepiny, fenytoiny oraz sulfametoksazolu i trimetoprymu.

Przed podaniem leku wartości następujących parametrów laboratoryjnych muszą wynosić:

całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych ≥ 1,5 x 10⁹/l i liczba płytek krwi ≥ 100 x 10⁹/l. Należy wykonać pełną morfologię krwi w dniu 22. (21 dni po pierwszej dawce) lub w ciągu 48 godzin od tego dnia, a następnie co tydzień, do chwili uzyskania liczby granulocytów obojętnochłonnych > 1,5 x 10⁹/l i liczby płytek krwi > 100 x10⁹ /l. Jeżeli liczba granulocytów obojętnochłonnych zmniejszy się do < 1 x 10⁹/l lub liczba płytek krwi będzie wynosić < 50 x /l w trakcie jakiegokolwiek cyklu, w następnym cyklu należy dokonać redukcji dawki leku o jeden stopień dawkowania (patrz punkt 4.2). Stopnie dawkowania wynoszą 100 mg/m² pc., 150 mg/m² pc. i 200 mg/m² pc. Najmniejszą zalecaną dawką jest 100 mg/m² pc.

D zieci i młodzież

Brak doświadczenia klinicznego ze stosowaniem temozolomidu u dzieci w wieku poniżej 3 lat. Doświadczenie z jego stosowaniem u starszych dzieci i młodzieży jest bardzo ograniczone (patrz punkty 4.2 i 5.1).

Stosowanie u osób w podeszłym wieku (> 70 lat)

Wydaje się, że u pacjentów w podeszłym wieku istnieje zwiększone ryzyko neutropenii i małopłytkowości w porównaniu z młodszymi osobami. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku podawania temozolomidu osobom w podeszłym wieku.

Stosowanie u mężczyzn

Mężczyzn leczonych temozolomidem należy poinformować, że nie należy poczynać dziecka podczas leczenia i nie krócej niż przez 6 miesięcy po otrzymaniu ostatniej dawki temozolomidu oraz, że powinni zasięgnąć porady na temat kriokonserwacji nasienia przed leczeniem (patrz punkt 4.6).

Laktoza

Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą wrodzoną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub zaburzeniem wchłaniania glukozo-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Nogron - przedawkowanie

Klinicznie oceniano u pacjentów dawki 500, 750, 1 000 i 1 250 mg/m² pc. (całkowita dawka w cyklu podana w ciągu 5 dni). Toksyczność wobec układu hematologicznego ograniczała wielkość dawki. Obserwowano ją po podaniu każdej dawki, ale uważa się, że jest ona cięższa po zastosowaniu większych dawek. U pacjenta, który przyjął nadmierną dawkę 10 000 mg (całkowita dawka w jednym cyklu, podana w ciągu 5 dni) obserwowano następujące działania niepożądane: pancytopenię, gorączkę, niewydolność wielonarządową i śmierć. Istnieją doniesienia o pacjentach, którzy przyjmowali zalecaną dawkę dłużej niż przez 5 dni leczenia (do 64 dni). Do obserwowanych u nich działań niepożądanych należały mielosupresja z zakażeniami lub bez zakażeń, w pewnych przypadkach ciężkimi i długotrwałymi, prowadzącymi do śmierci. W przypadku przedawkowania konieczna jest ocena hematologiczna. Jeśli jest to konieczne należy zastosować leczenie podtrzymujące.