Ivipril

Ivipril - dawkowanie

Podanie doustne.

Zaleca się przyjmowanie produktu leczniczego Ivipril codziennie o tej samej porze dnia. Ivipril może być przyjmowany przed, w trakcie lub po posiłku, gdyż przyjmowanie pokarmów nie wpływa na jego biodostępność (patrz punkt 5.2). Produkt leczniczy Ivipril należy połykać popijając płynem.

Dorośli

Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Po rozpoczęciu leczenia ramiprylem może wystąpić hipotonia; jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami. Zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ ta grupa pacjentów może mieć zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową i (lub) hiponatremię. Jeśli jest to możliwe, lek moczopędny powinien być odstawiony 2 - 3 dni przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem (patrz punkt 4.4).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie odstawiono leku moczopędnego, leczenie produktem leczniczym Ivipril należy rozpoczynać od dawki 1,25 mg. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Dalsze dawkowanie produktu leczniczego Ivipril należy ustalić w zależności od docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

Dawkę należy określić w sposób indywidualny, zgodnie z charakterystyką kliniczną pacjenta (patrz punkt 4.4) i kontroli ciśnienia tętniczego.

Ivipril może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi grupami leków przeciwnadciśnieniowych.

Dawka początkowa

Stosowanie produktu leczniczego Ivipril należy rozpoczynać stopniowo, od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg na dobę. Po podaniu dawki początkowej, u pacjentów ze znaczną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron może wystąpić nadmierny spadek ciśnienia tętniczego. W tej grupie pacjentów zalecaną dawką początkową jest 1,25 mg; rozpoczynanie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem lekarskim (patrz punkt 4.4).

Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

Dawka może być podwajana w odstępie od dwóch do czterech tygodni, do uzyskania docelowych wartości ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka produktu leczniczego Ivipril wynosi 10 mg na dobę. Dawkę podaje się zazwyczaj raz na dobę.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ivipril wynosi 2,5 mg raz na dobę. Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta, dawka powinna być zwiększana stopniowo. Zalecane jest podwojenie dawki po jednym do dwóch tygodni leczenia, a po kolejnych dwóch do trzech tygodniach jej zwiększenie do docelowej dawki podtrzymującej, która wynosi 10 mg raz na dobę produktu leczniczego Ivipril.

Patrz także wyżej - dawkowanie u pacjentów przyjmujących leki moczopędne.

Leczenie choroby nerek

U chorych na cukrzycę z mikroalbuminurią Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ivipril wynosi 1,25 mg raz na dobę. Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta, dawka powinna być zwiększana stopniowo. Zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach leczenia, a następnie do 5 mg po kolejnych dwóch tygodniach.

U chorych na cukrzycę z przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ivipril wynosi 2,5 mg raz na dobę. Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta, dawka powinna być zwiększana stopniowo. Zalecane jest podwojenie dawki produktu leczniczego Ivipril do 5 mg raz na dobę po jednym lub dwóch tygodniach leczenia, a następnie do 10 mg po kolejnych dwóch lub trzech tygodniach. Docelowa dawka dobowa wynosi 10 mg.

U pacjentów z nefropatią niecukrzycową, i makroproteinurią > 3 g/dobę Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ivipril wynosi 1,25 mg raz na dobę. Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta, dawka powinna być zwiększana stopniowo. Zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach, a następnie do 5 mg po kolejnych dwóch tygodniach.

Objawowa niewydolność serca Dawka początkowa

U pacjentów w stabilnym stanie leczonych diuretykami zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg raz na dobę.

Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

Ivipril należy zwiększać podwajając dawkę co jeden do dwóch tygodni, aż do maksymalnej dawki 10 mg. Zaleca się podawanie produktu leczniczego dwa razy na dobę.

Profilaktyka wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego i niewydolności serca Dawka początkowa

Po 48 godzinach od zawału mięśnia sercowego u pacjenta stabilnego klinicznie i hemodynamicznie, dawka początkowa wynosi 2,5 mg dwa razy na dobę przez trzy dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg nie jest tolerowana, należy podawać 1,25 mg dwa razy na dobę przez dwa dni przed zwiększeniem dawki do 2,5 mg i 5 mg dwa razy na dobę. Jeżeli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Patrz także wyżej - dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi. Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca

Dawka dobowa jest stopniowo zwiększana przez podwojenie dawki w odstępach od jednego do trzech dni, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej 5 mg dwa razy na dobę.

W miarę możliwości dawka podtrzymująca powinna być podawana w dwóch dawkach podzielonych. Jeżeli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać. Nadal brakuje wystarczających danych dotyczących leczenia pacjentów z ciężką (NYHA IV) niewydolnością serca bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. W przypadku podjęcia decyzji

0 leczeniu pacjentów z tej grupy, zalecane jest rozpoczynanie leczenia od dawki 1,25 mg raz na dobę

1 zachowanie szczególnej ostrożności podczas zwiększania dawek.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dobowa dawka u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek powinna być ustalana na podstawie klirensu kreatyniny (patrz punkt 5.2):

- jeżeli klirens kreatyniny wynosi > = 60 ml/min, nie ma konieczności zmiany dawki początkowej (2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg

- jeżeli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, nie ma konieczności zmiany dawki początkowej (2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg

- jeżeli klirens kreatyniny wynosi 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg

- u hemodializowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: ramipryl jest dializowany w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg; produkt leczniczy należy podawać kilka godzin po wykonaniu hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2)

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie produktem leczniczym Ivipril można rozpocząć tylko pod ścisłym nadzorem lekarskim, a maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawki początkowe powinny być mniejsze i zwiększane wolniej ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów osłabionych, w bardzo podeszłym wieku. Należy rozważyć zastosowanie zmniejszonej dawki początkowej wynoszącej 1,25 mg ramiprylu.

Dzieci i młodzież

Ivipril nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności.

Ivipril - środki ostrożności

Szczególne grupy pacjentów Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE/AIIRA nie jest niezbędna, u pacjentek planujących zajście w ciążę zalecana jest zmiana leczenia na alternatywne leczenie hipotensyjne, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży stosowanie inhibitorów ACE i AIIRAs należy niezwłocznie przerwać i, w razie potrzeby, należy rozpocząć alternatywną formę leczenia (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-ałdosteron

Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron mają zwiększone ryzyko wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania ACE, zwłaszcza jeśli inhibitor ACE lub stosowany jednocześnie diuretyk jest podawany po raz pierwszy lub po raz pierwszy w podwyższonej dawce. Należy spodziewać się zwiększonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i niezbędny jest nadzór lekarski, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, w przypadku:

- pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym

- pacj entów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca

- pacjentów z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)

- pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką

- pacjentów, u których występuje lub może wystąpić niedobór objętości wewnątrznaczyniowej lub elektrolitów (w tym pacjentów leczonych diuretykami)

- pacjentów z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem

- pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub w czasie znieczulenia środkami powodującymi niedociśnienie.

Na ogół zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię lub niedobory elektrolitów (jednakże u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć podjęcie powyższych działań w związku z ryzykiem przeciążenia objętościowego).

- Przejściowa łub utrwalona niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu, w przypadku ostrej hipotonii

Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru lekarskiego. Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2.

Zabiegi chirurgiczne

Jeżeli to możliwe, zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak ramipryl, na dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Monitorowanie czynności nerek

Przed zastosowaniem ramiprylu należy ocenić czynność nerek i kontrolować ją w trakcie leczenia, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

Zgłaszano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem (patrz punkt 4.8).

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, produkt leczniczy Ivipril należy odstawić. Należy natychmiast podjąć leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy jelit był opisywany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występował ból brzucha, któremu niekiedy towarzyszyły nudności lub wymioty.

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny wzrasta pod wpływem zahamowania ACE. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania produktu leczniczego Ivipril przed odczulaniem.

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia była obserwowana u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Do grupy pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, osoby w wieku > 70 lat, osoby z niekontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu oraz stany takie jak: odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna. Jeżeli stosowanie wyżej wymienionych leków jest wskazane, należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię i (lub) agranulocytozę oraz małopłytkowość i niedokrwistość, a także zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsza kontrola zalecana jest w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

Opisywano występowanie kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Zazwyczaj kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel spowodowany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Ivipril zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ivipril - przedawkowanie

Do objawów związanych z przedawkowaniem inhibitorów ACE należą: nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (ze znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego i wstrząsem), bradykardia, zaburzenia elektrolitowe oraz niewydolność nerek. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani, a leczenie powinno być objawowe i wspomagające. Do zalecanych metod należą: odtruwanie (płukanie żołądka, podawanie środków adsorbujących) i przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym podawanie agonistów receptorów alfa-1 adrenergicznych lub angiotensyny II (amidu angiotensyny). Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, jest w niewielkim stopniu usuwany z krążenia ogólnego w procesie hemodializy.