Elernap

Elernap - dawkowanie

Dawkowanie

W przypadku pacjentów, u których ciśnienie tętnicze krwi nie jest odpowiednio kontrolowane przy użyciu samej lerkanidypiny 10 mg, można zwiększyć dawkę do 20 mg lerkanidypiny w monoterapii lub zastosować produkt złożony Elernap 10 mg + 10 mg.

Wskazane jest indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Jeśli istnieją wskazania klinicznie, można rozważyć bezpośrednią zmianę z monoterapii na produkt złożony.

Zalecana dawka to jedna tabletka raz na dobę, przyjmowana co najmniej 15 minut przed posiłkiem.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować do stopnia wydolności nerek pacjenta (patrz „Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek").

Dzieci i młodzież

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Elernap u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Brak dostępnych danych.

Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek

Produkt leczniczy Elernap jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) lub u pacjentów w trakcie hemodializy (patrz punkty 4.3 i 4.4). Rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek, należy zachować szczególną ostrożność.

Stosowanie w zaburzeniach czynności wątroby

Elernap jest przeciwwskazany w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby. Rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby, należy zachować szczególną ostrożność.

Sposób podawania

Produkt leczniczy najlepiej przyjmować rano. Tabletek nie należy popijać sokiem grejpfrutowym (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Elernap - środki ostrożności

Niedociśnienie objawowe

Stosowanie enalaprylu wymaga szczególnie starannej obserwacji w przypadku:

- ciężkiego niedociśnienia z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg;

- niewyrównanej niewydolności serca.

Niedociśnienie objawowe rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. W przypadku pacjentów zażywających enalapryl objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne jeśli u pacjenta wystąpił niedobór objętości płynów, np. w wyniku leczenia moczopędnego, dietetycznych ograniczeń w przyjmowaniu soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów (patrz punkt

4.5 i 4.8). Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, związaną lub nie z niewydolnością nerek. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością serca w stopniu ciężkim, powodującym stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremię lub zaburzenie czynności nerek. W przypadku tych pacjentów należy rozpocząć leczenie pod opieką lekarza i prowadzić uważną obserwację po każdym dostosowaniu dawki enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą

naczyniową mózgu, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, otrzymać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania leku, które powinno przebiegać bez komplikacji, kiedy ciśnienie krwi ulegnie podwyższeniu wskutek zwiększenia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem krwi po zastosowaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Efekt ten przewidziano i zazwyczaj nie stanowi on podstawy do przerwania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku.

Zwężenie zastawki tętnicy głównej oraz zastawki dwudzielnej - kardiomiopatia przerostowa Jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy zachować ostrożność przy podawaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny pacjentom z niedrożnością zastawki oraz drogi odpływu z lewej komory oraz unikać stosowania ich w przypadku wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.

Zespół chorego węzła zatokowego

Zaleca się szczególną ostrożność w stosowaniu lerkanidypiny u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez rozrusznika).

Zaburzenia czynności lewej komory serca oraz choroba niedokrwienna serca Chociaż kontrolowane badania hemodynamiczne nie wykazały zaburzeń czynności komór, należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów z zaburzeniem czynności lewej komory serca preparatami blokującymi kanały wapniowe. Sugeruje się, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczonych z zastosowaniem krótko działających pochodnych dihydropirydyny występuje podwyższone ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych. Chociaż lerkanidypina jest lekiem długo działającym, w przypadku tych pacjentów zalecane jest zachowanie ostrożności.

W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy dihydropirydyn mogą powodować ból w okolicy przedsercowej lub dusznicę bolesną. Bardzo rzadko u pacjentów z dusznicą bolesną może wzrosnąć częstotliwość, czas trwania lub intensywność tych napadów. Zaobserwowano odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy dostosować początkową dawkę enalaprylu do klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a następnie modyfikować ją zgodnie z reakcją organizmu pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowej praktyki medycznej u pacjentów z niewydolnością nerek.

Niewydolność nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu została zaobserwowana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem zazwyczaj ustępuje, jeżeli nastąpi wczesne rozpoznanie i wprowadzone zostanie odpowiednie leczenie.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których wcześniej nie występowała choroba nerek, nastąpiło podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas równoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. Konieczne może być obniżenie dawki i (lub) przerwanie stosowania enalaprylu i (lub) diuretyku. Sytuacja ta może wskazywać na współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, „Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe'').

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy pojedynczej czynnej nerki, którzy leczeni są inhibitorami konwertazy angiotensyny. Utrata czynności nerek może nastąpić przy niewielkich zmianach w poziomie kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, stosując małe dawki, zachowując ostrożność przy ich zwiększaniu oraz obserwując czynność nerek.

Przeszczep nerki

Brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepie nerki. Stosowanie produktu leczniczego Elernap nie jest więc zalecane u tych pacjentów.

Niewydolność wątroby

Działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może wzrosnąć u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby.

W rzadko występujących przypadkach inhibitory konwertazy angiotensyny mogą wywoływać syndrom zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do śmierci. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze zbadany. Pacjenci leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni odstawić lek i poddać się odpowiedniemu leczeniu.

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl powinien być stosowany z niezwykłą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, poddawanych terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub pacjentów, u których te czynniki ryzyka wystąpią w połączeniu, w szczególności gdy towarzyszy im zaburzenie czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęło się ciężkie zakażenie, które w kilku przypadkach było oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani został sporadycznie zaobserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem. Reakcja ta może wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalapryl. W takich przypadkach enalapryl powinien zostać bezzwłocznie odstawiony, a pacjent poddany obserwacji aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadku, gdy występuje jedynie obrzęk języka, bez niewydolności oddechowej, u pacjenta może być konieczna przedłużona obserwacja, ponieważ leczenie z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może się okazać niewystarczające.

Zgłoszono bardzo rzadko występujące przypadki zgonu spowodowane obrzękiem naczynioruchowym, obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani prawdopodobne jest wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza u osób po operacji dróg oddechowych. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, uniemożliwiając oddychanie, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie leczenie, które obejmuje podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) udrożnienie dróg oddechowych.

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u osób innych ras.

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami konwertazy angiotensyny, mogą należeć do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania tych inhibitorów (patrz także punkt 4.3).

Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania na jad owadów

W rzadko występujących przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje anafilaktoidalne podczas aferezy LDL

Bardzo rzadko ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów podczas aferezy LDL siarczanem dekstranu i jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Można uniknąć takich reakcji przez odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny każdorazowo przed aferezą.

Pacjenci hemodializowani

Reakcje anafilaktyczne zdarzały się u pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. U takich pacjentów należy rozważyć użycie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego środka przeciwnadciśnieniowego.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną i rozpoczynających leczenie z wykorzystaniem inhibitora konwertazy angiotensyny należy poinstruować, aby starannie kontrolowali hipoglikemię, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca stosowania produktu złożonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Podczas przyjmowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny.

Operacje i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, leczenie może obejmować zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, osłabioną czynnością nerek, osoby w wieku podeszłym (pow. 70 lat), z ciężką postacią cukrzycy, z towarzyszącymi schorzeniami, w tym odwodnieniem, ciężką dekompensacją sercową, kwasicą metaboliczną, osoby przyjmujące jednocześnie diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy diety zawierające potas oraz substytuty soli zawierające potas lub pacjenci przyjmujący inne leki podwyższające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę). Stosowanie diuretyków oszczędzających potas, suplementów zawierających potas lub substytutów soli zawierających potas, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężką arytmię, czasem ze skutkiem śmiertelnym. Jeśli uzasadnione jest jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z enalaprylem, powinny one być podawane z zachowaniem ostrożności, a także zalecane są częste kontrole stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Induktory CYP3A4

Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna mogą wpływać ograniczająco na stężenie lerkanidypiny w surowicy, zatem skuteczność produktu leczniczego może być niższa niż oczekiwana (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się jednoczesnego stosowania niniejszego produktu leczniczego oraz litu, leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów zawierających potas oraz estramustyny (patrz punkt 4.5).

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.

Ciąża

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap w okresie ciąży.

Nie należy przyjmować inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, podczas ciąży. O ile terapia przy użyciu inhibitora ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leki przeciwnadciśnieniowe na leki o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku stwierdzonej ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli zachodzi taka konieczność, zastosować terapię zastępczą (patrz punkt 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Elernap u kobiet karmiących piersią (patrz punkt 4.6). Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność tego połączenia leków nie zostały wykazane w kontrolowanych badaniach z udziałem dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może wzmagać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia (patrz punkt 4.5).

Elernap zawiera laktozę jednowodną, nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Elernap - przedawkowanie

Do chwili obecnej nie zgłoszono przypadków przedawkowania produktu leczniczego Elernap.

Najbardziej prawdopodobne objawy przedawkowania to ciężkie niedociśnienie, bradykardia, tachykardia odruchowa, wstrząs, zamroczenie, zaburzenia elektrolitów oraz niewydolność nerek.

Leczenie przedawkowania

Leczenie jest głównie ukierunkowane na wyeliminowanie trucizny oraz odzyskanie stabilności sercowo-naczyniowej. Po połknięciu wskazane jest obfite płukanie żołądka, ewentualnie w połączeniu z irygacją jelit.

Przypadki przedawkowania enalaprylu

Dane dotyczące przedawkowania przez ludzi są ograniczone.

Objawy

Główne objawy przedawkowania zgłoszone dotychczas to znaczne niedociśnienie (rozpoczynające się około sześć godzin po połknięciu tabletek), równocześnie z zablokowaniem układu renina-angiotensyna oraz zamroczenie.

Objawy przedawkowania inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Po zażyciu 300 mg oraz 440 mg enalaprylu zgłoszono odpowiednio 100-krotne i 200-krotne podwyższenie stężenia enalaprylatu w surowicy w porównaniu z obserwowanym po zastosowaniu dawek leczniczych.

Leczenie

Zalecane leczenie przedawkowania obejmuje podawanie dożylnych wlewów roztworu soli fizjologicznej. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy umieścić w pozycji przeciwwstrząsowej. Jeśli takie leczenie jest dostępne, należy rozważyć wlew angiotensyny II i (lub) dożylne podanie katecholamin. Jeżeli tabletki zażyto niedawno, należy podjąć środki zmierzające do wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie środków absorbujących lub siarczanu sodu). Enalaprylat może zostać usunięty z krążenia układowego na drodze hemodializy (patrz punkt 4.4). Zastosowanie rozrusznika jest wskazane w przypadku opornej na leczenie bradykardii. Należy stale kontrolować objawy czynności życiowych, stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.

Przypadki przedawkowania lerkanidypiny

Objawy

Podobnie jak w przypadku innych dihydropirydyn, przedawkowanie może powodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych oraz znaczne niedociśnienie i tachykardię odruchową. Po wprowadzeniu do obrotu zgłoszone zostały trzy przypadki przedawkowania (odpowiednio 150 mg, 280 mg oraz 800 mg lerkanidypiny zażyto podczas próby popełnienia samobójstwa). U pierwszego pacjenta wystąpiła senność. U drugiego pacjenta wystąpił wstrząs kardiogeniczny oraz ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego i łagodna niewydolność nerek. U trzeciego pacjenta wystąpiły wymioty oraz niedociśnienie.

Wszyscy pacjenci wyzdrowieli, nie było powikłań.

Leczenie

W powyższych przypadkach leczenie polegało odpowiednio na: płukaniu żołądka; podawaniu dużych dawek katecholamin, furosemidu, digitalisu oraz pozajelitowych środków zwiększających objętość osocza; podawaniu węgla aktywowanego, środków przeczyszczających oraz dopaminy dożylnie.

W przypadku ostrego niedociśnienia, bradykardii oraz utraty przytomności pomóc może wspomaganie układu sercowo-naczyniowego, z wykorzystaniem dożylnej atropiny w celu zrównoważenia bradykardii.

W związku z przedłużonym działaniem farmakologicznym lerkanidypiny, stan układu sercowo-naczyniowego pacjentów, którzy przedawkowali lek należy monitorować przez co najmniej 24 godziny. Brak jest informacji na temat skuteczności dializy. Jako że lek jest wysoce lipofilny, prawdopodobieństwo, że stężenie w osoczu może pozwolić określić czas trwania fazy ryzyka jest niewielkie. Dializa może się okazać nieskuteczna.