VasoKINOX - dawkowanie
Stosowanie tlenku azotu powinno być nadzorowane przez lekarza
posiadającego doświadczenie w zakresie anestezji stosowanej w
kardiotorakochirurgii oraz intensywnej terapii. Stosowanie powinno
być ograniczone do oddziałów torakochirurgii, które otrzymały
odpowiednie szkolenie w zakresie stosowania systemu dostarczającego
tlenek azotu. Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być podawany
zgodnie z zaleceniem anestezjologa lub lekarza oddziału intensywnej
terapii.
Dawkowanie
Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być stosowany jedynie po
zoptymalizowaniu wspomagających działań zachowawczych, w każdym
momencie postępowania okołooperacyjnego w celu obniżenia ciśnienia
płucnego. Wziewne podawanie NO ma zazwyczaj miejsce w uzupełnieniu
do innych standardowych procedur leczenia w postępowaniu
okołooperacyjnym, takich jak, między innymi, stosowanie
inotropowych i wazoaktywnych produktów leczniczych. VasoKINOX
powinien być podawany wyłącznie pod ścisłą kontrolą hemodynamiki i
utlenowania.
Dawkowanie zależeć powinno od klinicznego stanu pacjenta
(zaawansowania nadciśnienia płucnego) oraz jego wieku (noworodek,
dziecko, dorosły).
Zasada najmniejszej skutecznej dawki powinna stanowić regułę,
celem ograniczenia działania toksycznego związanego z podaniem
tlenku azotu. Leczenie produktem VasoKINOX nie powinno być
przerwane w nagły sposób celem uniknięcia ryzyka nawrotu.
Zalecany zakres użycia wynosi od 2 do 20 ppm. Zalecana
maksymalna dawka wynosi 20 ppm. U dorosłych dawka może być
zwiększona do 40 ppm, jeżeli niższa dawka nie przyniosła
wystarczających efektów klinicznych. W tym przypadku należy
regularnie monitorować stan pacjenta, a ekspozycja na taką wyższą
dawkę powinna być jak najkrótsza.
Czas trwania leczenia w takiej sytuacji będzie różny, w
zależności od choroby, leczonego pacjenta oraz od stanu krążenia
płucnego.
Wdychany tlenek azotu działa szybko, zmniejszenie ciśnienia w
tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są widoczne w ciągu 5-20
minut. Jeśli efekty są niewystarczające, dawkę można zwiększyć
najwcześniej po 10 minutach.
Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej
terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty
fizjologiczne.
Podawanie tlenku azotu można rozpocząć w dowolnym momencie w
okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W
badaniach klinicznych leczenie było zwykle rozpoczynane przed
odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Wdychany NO podawano przez
okres 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale zazwyczaj czas
podawania wynosi 24-48 godzin.
Dzieci i młodzież
Bezpieczeństwo i skuteczność produktu leczniczego VasoKINOX u
wcześniaków urodzonych po okresie nie przekraczającym 34 tygodni
ciąży nie zostało jeszcze ustalone w proponowanych wskazaniach, tak
więc nie można formułować zaleceń dotyczących dawkowania.
Odstawianie leku:
Nie należy przerywać podawania produktu leczniczego VasoKINOX w
nagły sposób z powodu ryzyka nawrotu (Patrz punkt 4.4: Specjalne
ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Można
zaproponować następuj ącą metodę odstawienia. Dawkę należy
stopniowo zmniejszyć do 1 ppm w ciągu od 30 minut do 1 godziny,
przy jednoczesnym nadzorowaniu ciśnienia płucnego. Metoda ta
pozostaje taka sama niezależnie od wieku pacjenta. Jeżeli po
zaprzestaniu stosowania leku nastąpi wzrost ciśnienia płucnego,
należy ponownie podać tlenek azotu w dawce 5 ppm. Kolejne próby
odstawienia należy rozważyć w późniejszym czasie.
Sposób podawania
Tlenek azotu jest podawany za pomocą wentylowania po
rozcieńczeniu w mieszance powietrze/tlen. Należy unikać
bezpośredniego podawania dotchawicznego ze względu na ryzyko
lokalnych uszkodzeń w wyniku kontaktu z błoną śluzową.
Przed rozpoczęciem leczenia, w momencie podłączania, należy
upewnić się czy ustawienia urządzenia odpowiadaj ą stężeniu gazu w
butli.
Układ stosowany do podawania produktu leczniczego VasoKINOX
powinien umożliwiać wdychanie stałego stężenia tlenku azotu,
niezależnie od stosowanej wentylacji. Ponadto, czas kontaktu między
tlenkiem azotu a tlenem w układzie okrężnym zapewniającym wdychanie
powinien być ograniczony do minimum, aby zmniejszyć ryzyko
jednoczesnego powstawania toksycznego utleniania we wdychanym gazie
(patrz sekcja 4.4: Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
dotyczące stosowania). W przypadku wentylacji w trybie ?ciągłego
przepływu" (wentylacja konwencjonalna lub wentylacja oscylacyjna
wysokiej częstotliwości), która jest zalecana w neonatologii,
możliwe jest podawanie produktu leczniczego VasoKINOX w ciągłym
przepływie do ramienia wdechowego układu okrężnego jak najbliżej
pacjenta.
Przy wentylacji w trybie nieciągłego przepływu sekwencyjnego,
układ zapewniający podawanie tlenku azotu musi być zdolny poradzić
sobie z maksymalnym stężeniem gazu. Podawanie sekwencyjne,
synchronizowane z fazą wdechową zalecane jest w celu uniknięcia
wahań szczytowego stężenia tlenku azotu oraz efektu szybkiego
podania (bolus effect) wywołanego stałym podawaniem gazu.
W pewnych przypadkach klinicznych możliwe jest podawanie
produktu leczniczego VasoKINOX za pomocą wentylacji CPAP (stałe
dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Ilość wdychanego tlenku
azotu pozwala osiągnąć takie same efekty jak wentylacja
mechaniczna.
Szkolenie w podawaniu produktu
Personel szpitala musi zostać dokładnie przeszkolony w zakresie
stosowania produktu leczniczego VasoKINOX, korzystania z zestawu
inhalacyjnego oraz monitoringu leczenia.
Monitorowanie leczenia
Tlenek azotu (NO ) może szybko tworzyć mieszanki gazowe
zawierające tlenek azotu i tlen (O ), który może powodować reakcję
zapalną oraz uszkodzenie dróg oddechowych. Należy stale mierzyć
stężenie wdychanego tlenku azotu oraz dwutlenku azotu w układzie
okrężnym blisko pacjenta korzystając z odpowiedniego,
certyfikowanego sprzętu (wyrób medyczny oznakowany CE).
Stężenie NO we wdychanym powietrzu powinno pozostać na jak
najniższym poziomie.
Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu (NO?):
Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania u każdego pacjenta
wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej
instalację z NO2.
Stężenie NO2należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i
zawsze poniżej 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO2jest większe niż 0,5
ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie
wykalibrować analizator NO2, oraz w miarę możliwości zmniejszyć
dawkę produktu leczniczego VasoKINOX i/lub FiO2. Jeżeli stężenie
produktu leczniczego VasoKINOX ulegnie niespodziewanej zmianie,
należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo oraz ponownie
wykalibrować analizator.
Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny:
W porównaniu z dorosłymi, noworodki i niemowlęta maj ą mniejszą
aktywność reduktazy methemoglobiny. Pomiar stężenia methemoglobiny
należy wykonać w ciągu godziny od rozpoczęcia terapii produktem
leczniczym VasoKINOX, stosując w tym celu analizator, który potrafi
skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej. Jeżeli
stężenie methemoglobiny jest większe niż 2,5%, dawkę produktu
leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć, oraz rozważyć zastosowanie
redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy.
Chociaż rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny znacznie
zwiększyło się, jeżeli początkowo jest małe, to jednak dla pewności
zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia methemoglobiny raz na dobę
lub co dwa dni.
U osób dorosłych przechodzących operację serca, stężenie
methemoglobiny należy zmierzyć w ciągu jednej godziny po
rozpoczęciu podawania produktu leczniczego VasoKINOX. Jeżeli
stężenie frakcji methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który
potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu,
dawkę produktu leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć oraz
rozważyć podawanie reduku ących produktów leczniczych, takich jak
błękit metylenowy.
Podczas leczenia:
Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, należy ustawić
następujące progi alarmowe: tlenek azotu ? 2 ppm zaleconej dawki,
NO : 1 ppm. Jeżeli kiedykolwiek stężenie NO przekracza 1 ppm,
należy natychmiast
zmniejszyć dawkę tlenku azotu.
W przypadku respiratorów objętościowych, o nieciągłym
przepływie, kontrola spirometryczna może wykryć zwiększenie
przepływu produktu leczniczego VasoKINOX, jeżeli stwierdzona
zostanie różnica między wdychaną a wydychaną ilością.
Ciśnienie w butli produktu leczniczego VasoKINOX musi być
wskazywane, aby umożliwić szybkie zastąpienie pustej butli, tak aby
nie przerwać leczenia w nagły sposób. Butle zapasowe powinny
znajdować się w pobliżu.
Wartość graniczna narażenia personelu medycznego:
Amerykańskie (NIOSH) i europejskie urzędy zajmujące się
bezpieczeństwem i higieną pracy, zalecają następujące wartości
graniczne narażenia:
- NO: 25 ppm w ciągu 8 godzin
- NO : 2 ppm
Aby spełnione zostały powyższe zalecenia, konieczne jest
przeprowadzenie analizy zawartości tlenku azotu oraz dwutlenku
azotu w atmosferze.
VasoKINOX - środki ostrożności
Odstawianie
Nie należy przerywać leczenia produktem VasoKINOX w nagły
sposób, aby uniknąć ryzyka zwiększenia ciśnienia tętniczego w
płucach (PAP) i/lub nawrotu niedotlenienia (zmniejszenie ilości PaO
). Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu powinno być
stopniowe i przeprowadzane z dużą ostrożnością (patrz sekcja punkt
4.2: Dawkowanie i sposób podawania). W przypadku, gdy pacjent, u
którego stosowany jest wziewnie tlenek azotu, musi być przewieziony
do innego ośrodka leczenia, należy zapewnić ciągłe wziewne
podawanie tlenku azotu podczas podróży.
Szczególne grupy pacjentów
Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca
w przypadku przecieku lewo-prawego. Wywołane jest to niepożądanym
rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku
azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej
hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie wywołuje niewydolność
wsteczną i niewydolność rzutu. Zaleca się zatem, aby przed podaniem
tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie
echokardiograficzne hemodynamiki krążenia dużego.
Powstawanie methemoglobiny:
Po inhalacji, końcowe związki tlenku azotu znalezione w krążeniu
ogólnoustrojowym, to głównie methemoglobina i azotan. Należy
kontrolować stężenie methemoglobiny we krwi u wszystkich pacjentów.
Chociaż znaczny wzrost methemoglobiny stanowi rzadkość, jeżeli jego
początkowy poziom był niski, należy sprawdzić go przed rozpoczęciem
terapii, a następnie w regularny sposób podczas jej trwania. Jeżeli
poziom methemoglobiny przekracza 2,5%, należy zmniejszyć dawkę
tlenku azotu. Jeżeli przekracza on 5%, konieczne jest przerwanie
podawania. Należy wówczas rozważyć podanie reduktora, takiego jak
błękit metylenowy.
Powstawanie NO2
NO2 szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek
azotu i O2, w związku z czym tlenek azotu może spowodować zapalenie
i uszkodzenie dróg oddechowych. Należy zmniejszyć dawkę tlenku
azotu jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż 0,5 ppm.
Kontrola hemostazy:
Regularne monitorowanie homeostazy i pomiar czasu krwawienia są
zalecane podczas podawania produktu leczniczego VasoKINOX przez
dłużej niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub
liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz
u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe. Badania na
zwierzętach wykazały, że stosowany wziewnie tlenek azotu może
zakłócać hemostazę i powodować wydłużenie czasu krwawienia. Dane
dostępne dla osób dorosłych są sprzeczne i nie pozwalaj ą na
formalne wysnucie wniosków.
VasoKINOX - przedawkowanie
Przedawkowanie produktu leczniczego VasoKINOX powoduje wzrost
methemoglobiny oraz stężenia NO^ Wysokie stężenie NO może powodować
ostre zmiany w płucach i opisywano również przypadki obrzęku płuc
po podaniu wysokich stężeń stosowanego wziewnie tlenku azotu.
Działania jakie należy podjąć w razie przypadkowego
przedawkowania u pacjenta:
- leczenie objawowe zaburzeń oddechowych,
- w przypadku utrzymującej się methemoglobinemii, pomimo
zmniejszenia dawek lub przerwaniu leczenia, można podać dożylnie
witaminę C lub błękit metylenowy, lub wykonać transfuzję krwi,
zależnie od stanu klinicznego pacjenta.
Działania jakie należy podjąć w razie inhalacji bardzo dużej
ilości w wyniku przypadkowego przecieku:
- obserwacja lekarska przez co najmniej 24 godziny
- w przypadku zaburzeń oddechowych, należy zastosować leczenie
objawowe
VasoKINOX - przeciwwskazania
? Nadwrażliwość na tlenek azotu
? Niewydolność lewej komory
? Noworodki uzależnione od przecieku prawo-lewego lub z
?przetrwałym" przewodem tętniczym.
VasoKINOX - działania niepożądane
Podsumowanie profilu bezpieczeństwa
Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może
doprowadzić do reakcji z odbicia. Reakcja z odbicia to najczęstsza
reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem produktu
leczniczego VasoKINOX. Reakcj ę z odbicia można zaobserwować
zarówno na początku, jak i pod koniec terapii.
Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych
Klasyfikacja na podstawie częstotliwości działań niepożądanych
jest prawie niemożliwa ze względu na brak badań klinicznych w
rzeczonym wskazaniu.
Opublikowane działania niepożądane wymienione są zgodnie z
konwencją częstotliwości występowania według MedDRA (bardzo często
(> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (>
1/1000 do < 1/100), rzadko (> 1/10 000 do < 1/1000),
bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstotliwość nie może być
określona na podstawie dostępnych danych)).
Klasyfikacja układów i narządów
|
Bardzo często
|
Często
|
Niezbyt często
|
Rzadko
|
Bardzo rzadko
|
Częstość nieznana
|
Zaburzenia krwi i układu chłonnego
|
Trombo-cytopeniaa
|
-
|
Methemoglobinemiaa
|
-
|
-
|
-
|
Zaburzenia
układu
nerwowego
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Ból głowycZawroty głowyc
|
Zaburzenia serca
|
|
|
|
|
|
Bradykardiab(po nagłym przerwaniu terapii)
|
Zaburzenia naczyniowe
|
-
|
Niedociśnieniea,b,d
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Zaburzenia układu
oddechowego, klatki piersiowej
i śródpiersia
|
|
Niedodmaa
|
|
|
|
Hipoksjab,d
DusznośćcDyskomfort w klatce piersiowejcSuchość w gardlec
|
a: Zidentyfikowane w badaniu klinicznym
b: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu
c: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu, zaobserwowane u
pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji
d: Dane PMSS (ang. Post Marketing Safety Surveillance),
działania związane z gwałtownym odstawieniem produktu leczniczego
i/lub uszkodzonym systemem podawania. Opisywano gwałtowne reakcje
nawrotowe, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i
hipoksja po nagłym przerwaniu terapii wziewnym tlenkiem azotu,
prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej.
Opis wybranych działań niepożądanych
Wziewne leczenie tlenkiem azotu może spowodować zwiększenie
stężenia methemoglobiny.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest
zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to
nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania
produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu
medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania
niepożądane do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych {aktualny adres, nr
telefonu i faksu ww. Departamentu} e-mail:ndl@urpl.gov.pl
Komentarze