Remifentanyl Actavis

Remifentanyl Actavis - dawkowanie

Remifentanyl Actavis może być stosowany wyłącznie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu działań

niepożądanych silnie działających opioidów, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej. Doświadczenie tych osób powinno obejmować zapewnianie drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.

Remifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanego urządzenia infuzyjnego do cewnika zestawu do wlewów o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (patrz punkt 6.6 w celu uzyskania dalszych informacji, włącznie z tabelami zawierającymi przykłady szybkości wlewu w zależności od masy ciała, w celu ułatwienia stopniowego dostosowywania dawki remifentanylu u pacjentów wymagających podawania leków anestetycznych). Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika, a po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia zalegającego remifentanylu (patrz punkt 4.4). Po zakończeniu stosowania leku należy odłączyć zestaw do infuzji, aby uniknąć przypadkowego podania leku.

Remifentanyl może być podawany w drodze wlewu sterowanego stężeniem docelowym (ang. target-controlled infusion-TCI) przy użyciu zatwierdzonego urządzenia infuzyjnego zawierającego model farmakokinetyczny Minto z takimi współzmiennymi, jak wiek i beztłuszczowa masa ciała (ang. lean body mass-LBM).

Należy unikać zatkania lub odłączenia cewnika i po zakończeniu wlewu należy odpowiednio przepłukać cewnik w celu usunięcia zalegającego produktu leczniczego Remifentanyl Actavis (patrz także punkt 4.4).

Remifentanyl jest przeznaczony wyłącznie do stosowania dożylnego i nie wolno go stosować we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i dooponowych (patrz punkt 4.3).

Rozcieńczenie

Remifentanyl nie może być podawany po rekonstytucji liofilizatu bez dalszego rozcieńczenia. Patrz punkt 6.3 dotyczący warunków przechowywania oraz punkt 6.6 dotyczący zalecanych rozcieńczalników oraz instrukcji odtwarzania i rozcieńczania produktu przed podaniem.

W infuzji kontrolowanej ręcznie remifentanyl powinien być rozcieńczony do stężeń od 20 do 250 mikrogramów/ml (50 mikrogramów/ml to zalecane rozcieńczenie u pacjentów dorosłych i od 20 do 25 mikrogramów/ml u pacjentów pediatrycznych w wieku 1 roku i powyżej)

W infuzji TCI zalecane rozcieńczenie produktu leczniczego Remifentanyl Actavis to od 20 do 50 mikrogramów/ml.

Znieczulenie ogólne

Podawanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji klinicznej pacjenta.

Pacjenci dorośli

Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie (ang. manualy-controlled infusion-MCI)

WYTYCZNE DOTYCZĄCE DAWKOWANIA U PACJENTÓW DOROSŁYCH

Gdy remifentanyl podaje się jako pojedyncze wstrzyknięcie podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia działania hemodynamicznego remifentanylu (niedociśnienie i bradykardia).

Brak danych dotyczących zaleceń odnośnie jednoczesnego stosowania środków usypiających innych niż wymienione w tabeli powyżej.

Wprowadzenie do znieczulenia

Remifentanyl Actavis podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać wraz ze środkiem usypiającym, takim jak propofol, tiopental czy izofluran. Podawanie remifentanylu po środku usypiającym zmniejsza częstość występowania sztywności mięśniowej. Remifentanyl może być podawany we wlewie z szybkością 0,5 do 1 mikrograma/kg mc./min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 mikrograma/kg mc., trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne, jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8 do 10 minut po rozpoczęciu wlewu remifentanylu.

Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

Po intubacji dotchawiczej szybkość wlewu remifentanylu należy zmniejszyć, w zależności od metody znieczulenia, według wskazań w tabeli powyżej. Ze względu na szybkie rozpoczęcie działania i krótki okres działania remifentanylu, aby uzyskać pożądaną reakcję receptora ^,-opioidowego, szybkość wlewu należy regulować, zwiększając ją o 25-100% lub zmniejszając o 25-50% co 2 do 5 minut. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia lek można podać dodatkowo w pojedynczym wstrzyknięciu co 2 do 5 minut.

Znieczulenie u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową

W czasie znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej pacjenta z zabezpieczeniem dróg oddechowych może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. Należy więc zwrócić uwagę na czynność oddechową ewentualnie skojarzoną ze sztywnością mięśni. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu.

Należy zagwarantować dostępność odpowiednich urządzeń do monitorowania pacjentów, którym podaje się remifentanyl. Ważne jest, aby dostępne urządzenia dawały możliwość odpowiedniego działania przy wszystkich stopniach depresji oddechowej (musi być dostępny sprzęt intubacyjny) i (lub) usztywnienia mięśni (bardziej szczegółowe informacje, patrz punkt 4.4).

Zalecana dawka początkowa do dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 mikrograma/kg mc./min; można ją dostosować w zależności od pożądanego efektu. W badaniach klinicznych przebadano zastosowanie szybkości wlewu w zakresie od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg mc./min.

Nie zaleca się podawania leku w pojedynczym wstrzyknięciu w bolusie u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową.

Nie należy stosować remifentanylu do znieczulenia z zachowaniem świadomości lub u pacjentów, których czynność oddechowa nie jest wspomagana podczas zabiegu.

Leczenie skojarzone

Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości lub mniejszych dawek wziewnych środków anestetycznych, leków usypiających i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5).

Dawki następujących środków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszane były nawet o 75%, gdy podawano je równocześnie z remifentanylem.

Wytyczne dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu resztkowa aktywność opioidowa ustępuje w ciągu 5 do 10 minut po zakończeniu podawania. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.

W przypadku, gdy przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego zastosowanie leku przeciwbólowego o długim czasie działania nie dało odpowiedniego efektu terapeutycznego, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może zaistnieć konieczność kontynuowania podawania remifentanylu w celu podtrzymania analgezji aż do uzyskania najlepszego wyniku działania leku przeciwbólowego o długim czasie działania.

Jeśli konieczne jest podawanie remifentanylu po zabiegu operacyjnym, należy stosować go jedynie w oddziale intensywnej opieki medycznej w celu możliwości monitorowania i podtrzymywania czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta pod ścisłą opieką wyspecjalizowanego personelu medycznego, specjalnie wyszkolonego w rozpoznaniu i odpowiednim postępowaniu w przypadku działania silnych opioidów na czynność oddechową.

Dodatkowo zaleca się monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym pod kątem nasilenia bólu, niedociśnienia i bradykardii.

Dodatkowe informacje dotyczące podawania remifentanylu pacjentom mechanicznie wentylowanym na oddziałach intensywnej opieki medycznej znajdują się w tym punkcie.

U samodzielnie oddychających pacjentów początkową szybkość infuzji remifentanylu można zmniejszyć początkowo do 0,1 mikrograma/kg mc./min, a następnie zwiększać lub zmniejszać co 5 minut o 0,025 mikrograma/kg mc./min, aby zrównoważyć zakres analgezji ze stopniem depresji oddechowej.

Nie zaleca się stosowania dawek w bolusie w celu zniesienia czucia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów oddychających spontanicznie.

Podawanie leku w systemie infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI)

Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

U dorosłych pacjentów wentylowanych, podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia infuzją sterowaną stężeniem docelowym (TCI), remifentanyl należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem usypiającym (patrz powyższa tabela dot. podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie). W skojarzeniu z tymi środkami odpowiedni efekt przeciwbólowy do wprowadzenia do znieczulenia i zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać przy docelowych stężeniach remifentanylu we krwi w zakresie od 3 do 8 nanogramów/ml. Dawkę remifentanylu należy dostosować w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta. W przypadku zabiegów chirurgicznych związanych z wyjątkowo silnym bólem konieczne może być zastosowanie docelowych stężeń leku we krwi do 15 nanogramów/ml.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) (patrz tabela 1 powyżej dotycząca podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie).

W poniższej tabeli podano stężenia remifentanylu we krwi uzyskane w systemie infuzji sterowanej stężeniem docelowym, odpowiadające różnym szybkościom wlewu w infuzji kontrolowanej ręcznie, w stanie stacjonarnym:

Stężenia remifentanylu we krwi (podane w nanogramach/ml) oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) dla 40-letniego mężczyzny o masie ciała 70 kg i wzroście 170 cm oraz odpowiadające im szybkości wlewów w infuzji kontrolowanej ręcznie (podane w mikrogramach/kg mc./min) w stanie stacjonarnym.

Ze względu na brak wystarczających danych, podawanie remifentanylu w systemie TCI do znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową nie jest zalecane.

Wytyczne dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Pod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu TCI lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót samoistnej czynności oddechowej przy stężeniach remifentanylu w zakresie 1-2 nanogramów/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz także Wytyczne dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w punkcie powyżej dla Infuzji kontrolowanej ręcznie).

Z uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie TCI w leczeniu bólu pooperacyjnego.

Dzieci (w wieku od 1 do 12 lat)

Jednoczesne podawanie remifentanylu z dożylnymi środkami znieczulającymi stosowanymi we wprowadzeniu do znieczulenia nie było szczegółowo badane i dlatego nie jest zalecane. Remifentanyl podawany w systemie TCI nie był badany u pacjentów pediatrycznych i dlatego nie zaleca się podawania remifentanylu w tym systemie w tej grupie pacjentów.

Podtrzymanie znieczulenia

W celu podtrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawki remifentanylu (patrz tabela):

WYTYCZNE DOTYCZĄCE DAWKOWANIA U DZIECI (W WIEKU OD 1 DO 12 LAT)

Jeśli remifentanyl jest podawany w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu.

W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) z remifentanylem szybkość wlewu do podtrzymania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 mikrogramów/kg mc./min. Dane uzyskane od pacjentów dorosłych wskazują, że szybkość 0,4 mikrograma/kg mc./min może być odpowiednią szybkością początkową, brak jest jednak specjalnych badań w tym zakresie.

Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia wymaganego dla danej procedury chirurgicznej.

Leczenie skojarzone

W zalecanych powyżej dawkach remifentanyl istotnie zmniejsza ilość środków usypiających wymaganych dla podtrzymania znieczulenia ogólnego. Dlatego też, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia), izofluran, halotan i sewofluran należy podawać w zalecanych dawkach, opisanych wyżej. Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkt powyżej: Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).

Wytyczne dotyczące leczenia pacjenta w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu resztkowe działanie nie będzie występowało. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku(ów) przeciwbólowego(ych), dawka i czas podania leku powinny być wcześniej zaplanowane i indywidualnie dostosowane do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu przewidywanej opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4)

Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku)

Istnieją ograniczone doświadczenia z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku; patrz punkt 5.1).

Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku), uwzględniając różnicę masy ciała, są porównywalne z właściwościami obserwowanymi u dorosłych (patrz punkt 5.2). Jednakże, z powodu braku wystarczających danych klinicznych, nie zaleca się stosowania remifentanylu w tej grupie wiekowej.

Zastosowanie w znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym (TIVA, ang. Total Intravenous anaesthesia):

Istnieją ograniczone doświadczenia z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu w znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym u niemowląt (patrz punkt 5.1). Brak wystarczających danych klinicznych w celu określenia zaleceń dotyczących dawkowania.

Specjalne grupy pacjentów

Zalecenia dotyczące dawkowania w szczególnych grupach pacjentów (u osób w podeszłym wieku i pacjentów otyłych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, pacjentów poddanych zabiegom neurochirurgicznym oraz pacjentom z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA), patrz punkt poniżej .

Kardiochirurgia

Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie

Zalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, patrz tabela poniżej:

WYTYCZNE DOTYCZĄCE DAWKOWANIA W KARDIOANESTEZJI

Wprowadzenie do znieczulenia

Po podaniu leku usypiającego, w celu uzyskania u pacjenta stanu zniesienia świadomości, należy rozpocząć podawanie produktu leczniczego Remifentanyl Actavis z początkową szybkością 1 mikrograma/kg mc./min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.

Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu dotchawiczym szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów kardiologicznych z grupy wysokiego ryzyka, jak na przykład u pacjentów poddanych operacjom zastawek lub pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 mikrograma/kg mc.

Zalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2).

Leczenie skojarzone

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia). Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków usypiających niż wymienione powyżej (patrz punkt wyżej Podawanie leku w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).

Wytyczne dotyczące podawania leku w okresie pooperacyjnym

Kontynuacja znieczulenia remifentanylem w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta

Zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie w ostatniej dawce z okresu zabiegu operacyjnego podczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu remifentanylu powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta (dalsze informacje o postępowaniu z pacjentami wymagającymi intensywnej opieki znajdują się poniżej).

Wprowadzenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie opioidowe. Odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu pacjentom należy podać alternatywne analgetyki i środki wywołujące sedację, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego. Z tego względu zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego(ych), dawka i czas podania leku były wcześniej zaplanowane, przed odłączeniem pacjenta od respiratora.

Wytyczne dotyczące zakończenia podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu u pacjentów chorych na serce opisywano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólów bezpośrednio po zakończeniu wlewu remifentanylu (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych działań niepożądanych należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe (jak opisano powyżej) poprzedzające zakończenie wlewu remifentanylu. Zaleca się zakończenie wlewu remifentanylu przez zmniejszanie szybkości wlewu o 25% w odstępach co najmniej dziesięciominutowych aż do zakończenia wlewu.

Nie należy zwiększać szybkości wlewu remifentanylu podczas odłączania pacjenta od respiratora, dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu oraz w razie potrzeby podanie innych leków przeciwbólowych. W przypadku wystąpienia zmian hemodynamicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, zaleca się podawanie innych, właściwych leków.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze równoważyć potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Podawanie w systemie infuzji sterowanej stężeniem docelowym

Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

U dorosłych pacjentów wentylowanych, podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia infuzją sterowaną stężeniem docelowym (TCI) remifentanyl należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem usypiającym (patrz tabela w punkcie 4.2 Kardiochirurgia/Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie/Dawkowanie w kardioanestezji). W skojarzeniu z tymi środkami odpowiedni efekt przeciwbólowy do kardiologicznego zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać przy docelowych stężeniach remifentanylu we krwi w górnej granicy zakresu, stosowanych w ogólnych zabiegach chirurgicznych. Po dostosowaniu dawki remifentanylu w zależności od reakcji klinicznej pacjenta, w badaniach klinicznych stosowano stężenia leku we krwi wynoszące nawet 20 nanogramów/ml.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) (patrz tabela w punkcie 4.2 Kardiochirurgia/Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie/Dawkowanie w kardioanestezji).

Informacje o stężeniu remifentanylu we krwi, uzyskanym po podaniu infuzji kontrolowanej ręcznie, patrz tabela 6.

Wytyczne dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Pod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu TCI lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót spontanicznej czynności oddechowej przy stężeniach remifentanylu w zakresie 1-2 nanograma/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz punkt 4.2 Kardiochirurgia/Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie/Dawkowanie w kardioanestezji).

Z uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie TCI w leczeniu bólu pooperacyjnego.

Intensywna opieka medyczna - pacjenci dorośli

Remifentanyl Actavis może być podawany jako lek przeciwbólowy pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby należy dodatkowo zastosować leki sedatywne.

W kontrolowanych próbach klinicznych prowadzonych u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii badano działanie remifentanylu podawanego przez okres do trzech dób. Nie ustalono bezpieczeństwa

stosowania i skuteczności remifentanylu podczas leczenia trwającego dłużej niż trzy doby. Z tego względu nie zaleca się stosowania remifentanylu przez okres dłuższy niż trzy doby.

Z uwagi na brak danych nie zaleca się stosowania systemu TCI w leczeniu pacjentów w ramach intensywnej terapii.

U dorosłych zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc/godz.) do 0,15 mikrograma/kg mc./min (9 mikrogramów/kg mc./godz.). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 mikrograma/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godz.) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i zniesienia czucia bólu. Modyfikacji dawki w celu dostosowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut. Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu wynoszącą 0,2 mikrograma/kg mc/min (12 mikrogramów/kg mc./godz.) i poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego (patrz niżej). Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 mikrograma/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godz.), jeżeli niezbędne jest dodatkowe zniesienie czucia bólu.

W poniższej tabeli podano początkową szybkość wlewu i typowe zakresy dawek zapewniające znieczulenie i sedację u poszczególnych pacjentów:

WYTYCZNE DOTYCZĄCE DAWKOWANIA REMIFENTANYLU W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ

W warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu.

Stosowanie remifentanylu zmniejsza potrzebne dawki podawanych jednocześnie środków sedatywnych. Poniższa tabela przedstawia typowe początkowe dawki środków sedatywnych stosowanych jednocześnie z remifentanylem.

ZALECANE DAWKOWANIE POCZĄTKOWE LEKÓW SEDATYWNYCH W RAZIE POTRZEBY

W celu zapewnienia niezależnego dawkowania poszczególnych leków nie należy dodawać środków sedatywnych do roztworu zawierającego remifentanyl.

Dodatkowe znieczulenie pacjentów mechanicznie wentylowanych, u których dokonuje się bolesnych zabiegów

Zwiększenie szybkości wlewu remifentanylu może być potrzebne w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia wentylowanym pacjentom podczas dokonywania zabiegów związanych ze stymulacją bólową, takich jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia. Przed rozpoczęciem zabiegu zaleca się utrzymywanie szybkości wlewu wynoszącej co najmniej 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godz.) przez co najmniej 5 minut przed

zabiegiem. Co 2 do 5 minut można dokonywać dalszego dostosowania dawki przez zwiększenie szybkości wlewu o 25-50%, jeśli spodziewana jest lub wystąpi potrzeba dodatkowego znieczulenia. Podczas stymulacji bólowej średnia szybkość wlewu w celu osiągnięcia dodatkowego znieczulenia wynosi 0,25 mikrograma/kg mc./min (15 mikrogramów/kg mc./godz.), maksymalnie 0,74 mikrograma/kg mc./min (44,4 mikrogramów/kg mc./godz.).

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało działanie resztkowe, niezależnie od czasu trwania wlewu. Po podaniu remifentanylu należy uwzględnić ryzyko rozwoju tolerancji i hiperalgezji. Z tego względu odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu, należy podać pacjentom alternatywne środki znieczulające i sedatywne, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego tych leków. Ma to także na celu zapobieżenie hiperalgezji i jednoczesnym zmianom hemodynamicznym. Dlatego zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego(ych), dawka i czas podania leku były wcześniej zaplanowane, przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Długo działające leki analgetyczne bądź analgetyki podawane dożylnie lub miejscowo, których podawanie może być kontrolowane przez personel medyczny lub samego pacjenta, są alternatywnymi lekami znieczulającymi, a ich staranny dobór powinien uwzględniać potrzeby pacjenta.

Długotrwałe podawanie agonistów receptorów p-opioidowych może spowodować rozwój tolerancji.

Wytyczne dotyczące rozintubowania pacjenta i zakończenia wlewu remifentanylu

W celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na stosowaniu remifentanylu zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godz.) w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie.

Po rozintubowaniu szybkość wlewu należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej dziesięciominutowych aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu uzupełniane w razie potrzeby podaniem alternatywnych leków przeciwbólowych.

Po zakończeniu wlewu remifentanylu kaniula dożylna powinna być przepłukana lub usunięta, aby zapobiec późniejszemu, niezamierzonemu podaniu leku.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Poniższe tabele 1-5 przedstawiają wytyczne dotyczące szybkości wlewu podawanego w infuzji kontrolowanej ręcznie

Tabela 1: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/kg mc./godz.)

Tabela 2: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/godz.) roztworu o stężeniu 20 mikrogramów/ml

Tabela 3: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/godz.) roztworu o stężeniu 25 mikrogramów/ml

Tabela 4: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/godz.) roztworu o stężeniu 50 mikrogramów/ml

Tabela 5: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/godz.) roztworu o stężeniu 250 mikrogramów/ml

W poniższej tabeli podano stężenia remifentanylu we krwi uzyskane w systemie infuzji sterowanej stężeniem docelowym, odpowiadające różnym szybkościom wlewu w infuzji kontrolowanej ręcznie, w stanie stacjonarnym:

Tabela 6: Stężenia remifentanylu we krwi (podane w nanogramach/ml) oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) dla 40-letniego mężczyzny o masie ciała 70 kg i wzroście

170 cm oraz odpowiadające im szybkości wlewów w infuzji kontrolowanej ręcznie (podane w mikrogramach/kg mc./min) w stanie stacjonarnym

Dzieci na oddziale intensywnej opieki medycznej

Nie zaleca się stosowania remifentanylu u dzieci na oddziałach intensywnej terapii z uwagi na brak dostępnych danych dla tej populacji pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością nerek na oddziale intensywnej opieki medycznej

Nie ma konieczności dostosowania dawek zalecanych wyżej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym u pacjentów otrzymujących terapię nerkozastępczą, jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek klirens metabolitu, kwasu karboksylowego, jest zmniejszony (patrz punkt 5.2).

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65. roku życia)

Znieczulenie ogólne

Należy zachować ostrożność, podając remifentanyl w tej grupie pacjentów.

Początkowa dawka remifentanylu podawana pacjentom w wieku powyżej 65 lat powinna stanowić

połowę dawki zalecanej u dorosłych a następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych

potrzeb pacjenta, ponieważ w tej populacji pacjentów obserwowano wzrost wrażliwości

na farmakodynamiczne działania remifentanylu.

Dostosowanie dawki odnosi się do wszystkich etapów znieczulenia, zarówno fazy indukcji, podtrzymania znieczulenia, jak i leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Z uwagi na wzrost wrażliwości pacjentów w podeszłym wieku na remifentanyl, podając lek w systemie TCI w tej grupie pacjentów, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5 do 4 nanogramów/ml, a następnie powinno być dostosowane w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta.

Znieczulenie podczas zabiegów kardiochirurgicznych

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt 4.2).

Intensywna opieka medyczna

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt 4.2).

Neurochirurgia

Ograniczone doświadczenie kliniczne z pacjentami poddanymi operacjom neurochirurgicznym wskazuje, że nie ma konieczności formułowania specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u tych pacjentów.

Pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA

Znieczulenie ogólne

Ponieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ang. American Society of Anaesthesiology-ASA), należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie chorych. Dlatego zaleca się zmniejszenie dawki a następnie dostosowanie szybkości wlewu do indywidualnej reakcji pacjenta.

Z powodu braku wystarczających danych, nie ma zaleceń do stosowania u dzieci.

W systemie TCI, u pacjentów z III lub IV grupy ryzyka wg ASA, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5 do 4 nanogramów/ml, a następnie powinno być dostosowane w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta.

Kardioanestezja

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej.

Pacjenci z otyłością

W przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie zaleca się, by u pacjentów z otyłością dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich idealnej masy ciała, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z idealną niż z rzeczywistą masą ciała pacjenta.

Podczas obliczania beztłuszczowej masy ciała (LBM) wykorzystywanej w modelu Minto, wartość LBM jest często zaniżona u kobiet ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m2 oraz u mężczyzn ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40 kg/m2. Aby uniknąć podania zbyt małej dawki leku u tych pacjentów, dawkę remifentanylu podawanego w systemie TCI należy uważnie dostosować w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań nie ma konieczności dostosowania dawki leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym u pacjentów w warunkach intensywnej opieki medycznej. Jednakże, u pacjentów tych klirens metabolitu, kwasu karboksylowego, jest zmniejszony.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie jest konieczna zmiana dawki początkowej w stosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych pacjentów, gdyż w tej populacji pacjentów właściwości farmakokinetyczne remifentanylu są niezmienione. Jednak pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjenci z tej grupy powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Remifentanyl Actavis - środki ostrożności

Remifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnych opioidów, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej. Doświadczenie tych osób powinno obejmować zapewnianie drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.

Ponieważ nie przeprowadzono badań z zastosowaniem remifentanylu przez dłużej niż trzy doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych, w oddziałach intensywnej opieki medycznej, brak dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku przez dłuższy czas u tych pacjentów. Dlatego dłuższe stosowanie leku u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej nie jest zalecane.

Szybkie zakończenie działania leku/zmiana na alternatywne środki znieczulające

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu działanie znieczulające może zakończyć się i nie będzie występowało działanie resztkowe. Podczas podawania remifentanylu jako agonisty receptorów p-opioidowych należy uwzględnić ryzyko rozwoju tolerancji i hiperalgezji. Z tego względu, odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu, pacjentom należy podać alternatywne środki znieczulające i sedatywne, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego tych leków. Ma to także na celu zapobieżenie hiperalgezji i jednoczesnym zmianom hemodynamicznym.

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze równoważyć potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej cewnika zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość remifentanylu wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni, jeśli do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po remifentanylu inne płyny infuzyjne lub inne leki. Można tego uniknąć poprzez podawanie remifentanylu do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania remifentanylu.

Zaprzestanie podawania

Po nagłym odstawieniu remifentanylu rzadko występowały objawy odstawienne, takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, szczególnie po przedłużonym okresie podawania, dłuższym niż 3 doby. Jeśli wystąpią takie objawy, korzystne jest ponowne podanie i stopniowe zmniejszanie dawki. Stosowanie produktu leczniczego Remifentanyl Actavis u pacjentów wentylowanych mechanicznie w oddziałach intensywnej opieki medycznej przez okres dłuższy niż 3 doby nie jest zalecane.

Sztywność mięśni - zapobieganie i leczenie

Po zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego też pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund.

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące. Nadmierną sztywność mięśniową występującą podczas wprowadzania do znieczulenia należy leczyć poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowe środki usypiające. Sztywność mięśniową, obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego można leczyć przez przerwanie podawania remifentanylu we wlewie lub zmniejszenie szybkości jego podawania. Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania remifentanylu we wlewie ustępuje w ciągu kilku minut. Można również zastosować antagonistę receptorów p-opioidowych, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.

Depresja oddechowa - zapobieganie i leczenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Z tego względu, remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Mogą oni być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

W razie wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy zastosować odpowiednie postępowanie, m.in. spowolnienie wlewu remifentanylu o 50% lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Niemniej, przy obecności czynników komplikujących (np. przypadkowe podanie dawek w bolusie [patrz punkt poniżej] i równoczesne podanie opioidów o dłuższym czasie działania), obserwowano depresję oddechową trwającą do 50 minut po zaprzestaniu wlewu. Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.

Wpływ na układ krążenia

W przypadku wystąpienia spadku ciśnienia i bradykardii, które mogą powodować asystolię i zatrzymanie akcji serca (patrz punkty 4.5 i 4.8) należy zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu lub zmniejszyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających bądź zastosować odpowiednio płyny dożylne, środki działające wazopresyjnie lub środki przeciwcholinergiczne.

Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia.

Noworodki i niemowlęta

Istnieją ograniczone doświadczenia z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku; patrz punkty 4.2 i 5.1).

Uzależnienie

Podobnie jak inne opioidy, remifentanyl może wywołać uzależnienie. Substancje pomocnicze

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na mililitr.

Remifentanyl Actavis - przedawkowanie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidowych środków przeciwbólowych, objawem przedawkowania jest nasilenie farmakologicznego działania remifentanylu. Z powodu bardzo krótkiego czasu działania remifentanylu, potencjalne zagrożenie wynikające z przedawkowania leku występuje jedynie bezpośrednio po jego podaniu. Po odstawieniu powrót do stanu sprzed podania produktu następuje bardzo szybko, w ciągu 10 minut.

W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy podjąć następujące działania: przerwać podawanie remifentanylu, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wentylację wspomaganą lub kontrolowaną z tlenem i utrzymywać należytą czynność układu krążenia. Jeśli zahamowanie ośrodka oddechowego związane jest ze sztywnością mięśniową, może być konieczne podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe dla ułatwienia oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. Można stosować płyny dożylne i środki wywołujące skurcz naczyń w leczeniu spadku ciśnienia, a także inne leczenie wspomagające.

W przypadku ciężkiego zahamowania czynności ośrodka oddechowego jako antidotum można, oprócz wspomagania oddychania, podać dożylnie antagonistę receptora opioidowego, np. nalokson. Jest mało

prawdopodobne, aby czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu remifentanylu był dłuższy niż czas działania antagonisty receptora opioidowego.