Remifentanil B.Braun

Remifentanil B.Braun - dawkowanie

Remifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.

Remifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewu dożylnego o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania dożylnie wyłącznie tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (patrz punkt 6.6 w celu uzyskania dalszych informacji).

Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia zalegającego remifentanylu (patrz punkt 4.4). Rurkę zestawu do wlewu dożylnego / cewnik należy odłączyć po zakończeniu podawania leku, aby uniemożliwić jego nieumyślne podanie.

Remifentanyl może być podawany przy użyciu zatwierdzonego do stosowania zestawu TCI (infuzja sterowana docelowym stężeniem, ang. target-controlled infusion), działającego w oparciu o model farmakokinetyczny Minto z beztłuszczową masą ciała (ang. lean body mass ? LBM) oraz wiekiem pacjenta jako współzmiennymi.

Remifentanyl przeznaczony jest wyłącznie do stosowania dożylnego. Preparatu nie wolno podawać we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych (patrz punkt 4.3).

Rozcieńczanie

Remifentanyl nie powinien być podawany bez rozcieńczenia po przygotowaniu koncentratu z liofilizowanego proszku. Patrz punkt 6.3 Warunki przechowywania oraz punkt 6.6 Zalecane rozcieńczalniki oraz instrukcje dotyczące przygotowania/ rozcieńczania koncentratu przed podaniem leku.

4.2.1 Znieczulenie ogólne

Dawkowanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji pacjenta.

4.2.1.1 Dorośli

Podawanie drogą ręcznie sterowanej infuzji (ang. manually controlled infusion ? MCI)

Tabela 1: Zalecane dawkowanie dla dorosłych

Gdy Remifentanyl podaje się w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).

Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania środków anestetycznych innych niż wymienione powyżej, stosowanych jednocześnie z remifentanylem.

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Remifentanyl podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać wraz ze środkiem anestetycznym, takim jak propofol, tiopental czy izofluran. Podawanie remifentanylu po środku anestetycznym zmniejsza możliwość wystąpienia sztywności mięśniowej. Remifentanyl może być podawany we wlewie z szybkością 0,5 do 1 ?g/kg mc/min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 ?g/kg mc, trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne, jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8 do 10 minut po rozpoczęciu wlewu remifentanylu.

Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów mechanicznie wentylowanych

Po intubacji dotchawiczej szybkość wlewu remifentanylu należy zmniejszyć, w zależności od metody znieczulenia, wg wskazań w tabeli powyżej. Ze względu na szybkie rozpoczęcie działania i krótki okres działania remifentanylu, aby uzyskać pożądaną reakcję receptora opioidowego ?, szybkość wlewu należy regulować, zwiększając ją o 25-100% lub zmniejszając o 25-50%, co 2 do 5 minut. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia lek można podać dodatkowo w dodatkowych wstrzyknięciach co 2 do 5 minut.

Znieczulenie z zachowaniem własnej czynności oddechowej pacjenta i zapewnieniem drożności dróg oddechowych (np. poprzez zastosowanie maski krtaniowej)

W czasie znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej pacjenta może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. W związku z tym, należy uważnie śledzić czynność oddechową pacjenta oraz obserwować go pod kątem wystąpienia sztywności mięśniowej. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu. Należy zapewnić możliwość odpowiedniego monitorowania pacjenta po podaniu remifentanylu. Konieczne jest zapewnienie sprzętu stosowanego we wszystkich stopniach zahamowania czynności oddechowej (zagwarantowana dostępność sprzętu do intubacji) i (lub) sztywności mięśniowej (więcej informacji, patrz punkt 4.4).

Zalecana początkowa szybkość wlewu do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia u pacjentów z własną czynnością oddechową wynosi 0,04 ?g/kg mc./min i może być dostosowywana w zależności od pożądanego efektu. Zostało przebadane zastosowanie szybkości wlewu w zakresie od 0,025 do 0,1 ?g/kg mc./min. Nie zaleca się podawania leku w pojedynczym wstrzyknięciu pacjentom oddychającym samodzielnie.

Nie należy stosować remifentanylu jako środka znieczulającego w zabiegach, podczas których pacjenci pozostają przytomni lub gdy drożność dróg oddechowych pacjenta nie jest zabezpieczona.

Znieczulenie skojarzone

Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości wziewnych środków anestetycznych, dożylnych środków anestetycznych i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5). Dawki następujących środków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszane były nawet o 75%, gdy preparaty te podawano równocześnie z remifentanylem.

Wskazówki dotyczące zakończenia podawania leku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu resztkowa aktywność opioidowa ustępuje w ciągu 5 do 10 minut po zakończeniu podawania.

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.

W sytuacji, kiedy lek przeciwbólowy o długim czasie działania nie osiągnął maksymalnego działania przed zakończeniem zabiegu, może zaistnieć w bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczność kontynuowania analgezji przy użyciu remifentanylu. Kontynuowanie podawania remifentanylu powinno trwać do czasu, kiedy długo działający lek analgetyczny osiągnie maksymalny efekt terapeutyczny.

Jeżeli remifentanyl jest podawany w okresie pooperacyjnym, należy stosować go jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej, pod ścisłym nadzorem osób przeszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych efektów związanych z wpływem silnych opioidów na czynność oddechową.

Ponadto, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem bólu pooperacyjnego, hipotonii i bradykardii.

Więcej informacji na temat podawania leku u pacjentów wentylowanych mechanicznie, patrz punkt 4.2.3.

U pacjentów oddychających spontanicznie szybkość wlewu remifentanylu należy początkowo zmniejszyć do 0,1 ?g/kg mc./min. Szybkość wlewu może być następnie zwiększona lub zmniejszona, jednak nie więcej niż o 0,025 ?g/kg mc./min w odstępach 5-minutowych, dla uzyskania u pacjenta optymalnego efektu przeciwbólowego i częstości oddechów.

Nie zaleca się stosowania remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu wcelu leczenia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów oddychających spontanicznie.

Podawanie leku w infuzji sterowanej stężeniem (ang. target-controlled infusion ? TCI)

Wprowadzanie do znieczulenia i podtrzymywanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych mechanicznie

Podczas wprowadzania do znieczulenia i podtrzymywania znieczulenia u pacjentów wentylowanych, remifentanyl podawany metodą TCI należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem anestetycznym (patrz Tabela 1 powyżej dla infuzji sterowanych ręcznie). W skojarzeniu z tymi środkami, działanie analgetyczne dostateczne do wprowadzenia pacjenta w znieczulenie i przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można zasadniczo osiągnąć, gdy stężenie docelowe remifentanylu we krwi mieści się w przedziale od 3 to 8 ng/ml. Dawkę remifentanylu należy dostosować do indywidualnej reakcji pacjenta. Podczas zabiegów ze szczególną stymulacją bólową, konieczne może okazać się zwiększenie stężenia docelowego do 15 ng/ml.

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia) (patrz Tabela 1 dla ręcznie sterowanych infuzji).

W tabeli poniżej przedstawiono odpowiednie stężenia remifentanylu we krwi przy zastosowaniu metody TCI dla poszczególnych szybkości infuzji sterowanej ręcznie w stanie stacjonarnym:

Tabela 2: Szacunkowe stężenia remifentanylu we krwi (nanogramy/ml) w oparciu o model farmakokinetyczny Minto (1997) u pacjenta płci męskiej w wieku 40 lat, o masie ciała 70 kg i wzroście 170 cm dla różnych szybkości infuzji sterowanej ręcznie (mikrogramy/kg/min) w stanie stacjonarnym

Ze względu na niewystarczające dane, podawanie remifentanylu metodą TCI w przypadku znieczulania pacjentów oddychających spontanicznie nie jest wskazane.

Wskazówki dotyczące zakończenia/ kontynuowania podawania leku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego i zatrzymaniu wlewu kontrolowanego lub obniżeniu stężenia docelowego, spontaniczne oddychanie powinno zostać wznowione przy szacunkowych stężeniach remifentanylu na poziomie 1 do 2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji sterowanych ręcznie, przed zakończeniem operacji należy podać długo działający lek analgetyczny w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego (patrz również Wskazówki dotyczące zakończenia/ kontynuowania podawania leku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym dla infuzji sterowanych ręcznie).

Ze względu na niewystarczające dane, podawanie remifentanylu metodą TCI w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego nie jest wskazane.

4.2.1.2 Dzieci (w wieku 1 do 12 lat)

Nie badano jednoczesnego podawania remifentanylu z lekami do indukcji znieczulenia. Stosowanie remifentanylu w celu wprowadzania do znieczulenia metodą TCI u pacjentów w wieku 1 do 12 lat nie jest wskazane, ponieważ brak danych dla tej populacji pacjentów.

Podtrzymanie znieczulenia

W celu podtrzymywania znieczulenia zaleca się stosowanie następujących dawek remifentanylu (patrz Tabela 3):

Tabela 3: Zalecane dawkowanie dla dzieci (w wieku 1 do 12 lat)

*łącznie z mieszaniną podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1

Jeśli Remifentanyl podawany jest w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu.

W przypadku podawania wyłącznie podtlenku azotu (70%) i remifentanylu, szybkość wlewu podczas podtrzymywania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 ?g/kg mc/min. Dane zebrane w oparciu o doświadczenia z pacjentami dorosłymi wskazują, że optymalna dawka początkowa może wynosić 0,4 ?g/kg mc./min, jednakże nie prowadzono specyficznych badań w tym zakresie.

Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia wymaganej dla danej procedury chirurgicznej.

Leczenie skojarzone

W zalecanych powyżej dawkach, remifentanyl istotnie zmniejsza ilość środków anestetycznych wymaganych dla podtrzymania znieczulenia ogólnego. W związku z tym, izofluran, halotan i sewofluran należy podawać w zaleconych powyżej dawkach, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).

Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkty Podawanie leku we wlewie ręcznie sterowanym, Znieczulenie skojarzone).

Wskazówki dotyczące leczenia pacjenta w okresie bezpośrednio pooperacyjnym/ Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie.

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu.

Należy zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego przez dłużej działające leki analgetyczne. Dobór leku(ów), dawki oraz czas podania powinny być wcześniej zaplanowane i indywidualnie dostosowane w sposób właściwy dla zabiegu chirurgicznego i do zakresu spodziewanej opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4).

4.2.1.3 Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku życia)

Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku życia) są podobne do obserwowanych u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnice w masie ciała. Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych, podawanie remifentanylu nie jest wskazane w tej grupie wiekowej.

4.2.1.4 Specjalne populacje pacjentów

Dawkowanie zalecane u pacjentów ze specjalnych populacji (pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z nadwagą, pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, pacjenci poddawani zabiegom neurochirurgicznym oraz pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA ? patrz punkt 4.2.4).

4.2.2 Kardiochirurgia

Podawanie leku w infuzji sterowanej ręcznie

Zalecenia dotyczące dawkowania leku u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym przedstawiono w Tabeli 4:

Tabela 4: Dawkowanie zalecane w znieczuleniu do zabiegów kardiochirurgicznych

Wprowadzanie do znieczulenia (indukcja)

Po podaniu środka anestetycznego i uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości należy rozpocząć podawanie remifentanylu z początkową szybkością 1 ?g/kg mc./min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.

Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów obarczonych dużym ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia, na przykład poddawanych operacji zastawek lub z zaburzoną czynnością lewej komory serca, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 ?g/kg mc.

Zalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2).

Znieczulenie skojarzone

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia). Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz powyżej: Podawanie leku w infuzji sterowanej ręcznie - Znieczulenie skojarzone).

Postępowanie z pacjentem po operacji

Kontynuacja znieczulenia w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta

Podczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie w ostatniej dawce z okresu zabiegu operacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu remifentanylu powinna być indywidualnie dostosowywana do stanu i potrzeb pacjenta (więcej informacji na temat postępowania z pacjentami w oddziałach intensywnej terapii ? patrz punkt 4.2.3).

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie.

Przed odstawieniem remifentanylu, pacjentom należy podać alternatywne środki analgetyczne i sedatywne i zapewnić wystarczający czas umożliwiający osiągnięcie efektu terapeutycznego przez te środki. Zaleca się w związku z tym, aby dobór leku(ów), dawki oraz czas podania były zaplanowane przed odłączeniem pacjenta od respiratora.

Wskazówki dotyczące zakończenia podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym opisywano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólów bezpośrednio po zakończeniu wlewu remifentanylu (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych działań niepożądanych należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe (jak opisano powyżej) poprzedzające zakończenie wlewu remifentanylu. Zaleca się zakończenie wlewu remifentanylu przez zmniejszanie szybkości wlewu o 25% w odstępach co 10 minut aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu oraz w razie potrzeby podanie innych leków przeciwbólowych. W przypadku wystąpienia zmian hemodynamicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, zaleca się podawanie innych, właściwych leków.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Podawanie leku w infuzji sterowanej stężeniem (TCI)

Wprowadzanie do znieczulenia i podtrzymywanie znieczulenia

Podczas wprowadzania do znieczulenia i podtrzymywania znieczulenia u dorosłych pacjentów wentylowanych, remifentanyl podawany metodą TCI należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem anestetycznym (patrz Tabela 4 powyżej Dawkowanie zalecane w znieczuleniu do zabiegów kardiochirurgicznych, punkt 4.2.2). W skojarzeniu z tymi środkami, działanie analgetyczne dostateczne do wprowadzenia pacjenta w znieczulenie i przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego można zasadniczo osiągnąć, gdy stężenie docelowe remifentanylu we krwi oscyluje wokół największych wartości z przedziału zalecanego dla ogólnych zabiegów chirurgicznych. Po dostosowaniu dawki do indywidualnej reakcji pacjenta, w badaniach klinicznych stosowano stężenia sięgające 20 ng/ml. W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia) (patrz Tabela 4 Dawkowanie zalecane w znieczuleniu do zabiegów kardiochirurgicznych).

Informacje na temat stężeń remifentanylu osiąganych w przypadku wlewu sterowanego ręcznie przedstawione zostały w Tabeli 2, Szacunkowe stężenia remifentanylu we krwi (ng/ml) w oparciu o model Minto (1997), w punkcie 4.2.1.1).

Wskazówki dotyczące zakończenia/ kontynuowania podawania leku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego i zatrzymaniu infuzji sterowanej stężeniem lub obniżeniu stężenia docelowego, spontaniczne oddychanie powinno zostać wznowione przy szacunkowym stężeniu remifentanylu na poziomie 1 do 2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji sterowanej ręcznie, przed zakończeniem operacji należy podać długo działający lek analgetyczny w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego (patrz Wskazówki dotyczące zakończenia/ kontynuowania podawania leku w punkcie 4.2.1.1).

Ze względu na niewystarczające dane, podawanie Remifentanylu metodą TCI w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego nie jest wskazane.

4.2.3 Intensywna terapia

4.2.3.1 Dorośli

Remifentanyl może być stosowany jako lek zapewniający znieczulenie pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby, można stosować dodatkowe leki zapewniające sedację.

Przeprowadzono badania kliniczne z odpowiednią grupą kontrolną nad zastosowaniem remifentanylu u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki przez maksymalnie trzy dni. Ze względu na fakt, iż nie badano pacjentów przyjmujących lek powyżej trzech dni, brak danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności leczenia trwającego dłużej. W związku z tym nie zaleca się stosowania leku przez okres przekraczający trzy dni.

Ze względu na brak danych, nie zaleca się podawania remifentanylu metodą TCI pacjentom w oddziale intensywnej terapii.

U dorosłych zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 ?g/kg mc./min (6 ?g/kg mc./godz.) do 0,15 ?g/kg mc./min (9 ?g/kg mc./godz.). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 ?g/kg mc./min (1,5 ?g/kg mc./godz.) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i znieczulenia. Zmian dawkowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut. Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu wynoszącą 0,2  ?g/kg mc./min (12 ?g/ kg mc./godz.) a poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego (patrz poniżej). Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 ?g/kg mc./min (1,5 ?g/kg mc./godz.), jeżeli niezbędne jest dodatkowe znieczulenie.

Poniższa tabela podsumowuje zalecenia dotyczące początkowych szybkości wlewu oraz typowe zakresy dawek dla zapewnienia analgezji i sedacji u poszczególnych pacjentów.

Tabela 5: Zalecane dawkowanie remifentanylu w oddziale intensywnej terapii

W warunkach oddziału intensywnej terapii nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach.

Stosowanie Remifentanylu zmniejsza zakres potrzebnych dawek podawanych jednocześnie środków sedatywnych. Poniższa tabela przedstawia typowe początkowe dawki środków sedatywnych stosowanych jednocześnie z remifentanylem:

Tabela 6: Zalecane dawki początkowe leków sedatywnych (w razie potrzeby)

W celu zapewnienia niezależnego dawkowania poszczególnych leków, nie należy dodawać środków sedatywnych do roztworu zawierającego remifentanyl.

Dodatkowe znieczulenie pacjentów mechanicznie wentylowanych, u których dokonuje się zabiegów związanych ze stymulacją bólową

Zwiększenie szybkości wlewu remifentanylu może być konieczne w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia wentylowanym pacjentom podczas dokonywania zabiegów związanych ze stymulacją bólową, takich jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia. Przed rozpoczęciem zabiegu zaleca się utrzymywać szybkość wlewu wynoszącą co najmniej 0,1 ?g/kg mc./min (6 ?g/kg mc./godz.) przez co najmniej 5 minut przed zabiegiem. Co 2 do 5 minut można dokonywać dalszego dostosowania dawki przez zwiększenie szybkości wlewu o 25-50%, jeśli spodziewana jest lub wystąpi potrzeba dodatkowego znieczulenia. Podczas stymulacji bólowej średnia szybkość wlewu w celu osiągnięcia dodatkowego znieczulenia wynosi 0,25 ?g/kg mc./min (15 ?g/kg mc./godz.), maksymalnie 0,74 ?g/kg mc./min (44,4 ?g/kg mc./godz.).

Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie leku, bez względu na czas trwania wlewu. Po podaniu remifentanylu, należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia tolerancji i hiperalgezji. W związku z tym, przed odstawieniem remifentanylu należy podać pacjentom alternatywne środki analgetyczne i sedatywne, z odpowiednim wyprzedzeniem, umożliwiającym osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego, aby zapobiec wystąpieniu hiperalgezji i towarzyszących jej zmian hemodynamicznych. Dlatego też, dobór leku(ów), dawki oraz czas podania powinny być zaplanowane przed zakończeniem podawania remifentanylu. Inną opcją zwalczania bólu jest zastosowanie długo działających leków analgetycznych, środków przeciwbólowych podawanych dożylnie lub o działaniu miejscowym, które mogą być kontrolowane przez personel medyczny lub pacjenta. Środki te należy dobierać starannie, w oparciu o potrzeby pacjenta.

Długotrwałe podawanie agonistów receptorów opioidowych ? może doprowadzić do powstania tolerancji.

Wskazówki dotyczące rozintubowania pacjenta i zakończenia podawania remifentanylu

W celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na stosowaniu remifentanylu zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 0,1 ?g/kg mc/min (6 ?g/kg mc./godz.) w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie.

Po rozintubowaniu szybkość wlewu należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-minutowych aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu, uzupełniane w razie potrzeby podaniem alternatywnych leków przeciwbólowych.

Po zakończeniu wlewu remifentanylu kaniula dożylna powinna być przepłukana lub usunięta, aby zapobiec późniejszemu, niezamierzonemu podaniu leku.

Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

4.2.3.2 Stosowanie leku u dzieci w oddziale intensywnej terapii

Nie można zalecić stosowania remifentanylu w oddziałach intensywnej terapii u dzieci, ze względu na brak dostępnych danych.

4.2.3.3. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek w oddziale intensywnej terapii

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym również pacjentów poddawanych dializie, nie różni się od przedstawionych powyżej zaleceń, jednakże klirens metabolitu karboksylowego u pacjentów zaburzeniami czynności nerek jest obniżony (patrz punkt 5.2).

4.2.4 Specjalne populacje pacjentów

4.2.4.1 Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Znieczulenie ogólne

Należy zachować ostrożność przy podawaniu remifentanylu w tej grupie wiekowej.

U pacjentów w wieku powyżej 65 lat obserwowano zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu. Dlatego początkowa dawka remifentanylu podawana w tej populacji pacjentów powinna stanowić połowę dawki zalecanej udorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, ze względu na zwiększoną wrażliwość na farmakodynamiczne działanie remifentanylu obserwowaną w tej populacji pacjentów. Dostosowywanie dawki należy prowadzić zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Ze względu na zwiększoną wrażliwość pacjentów w podeszłym wieku na remifentanyl, podczas podawania remifentanylu metodą TCI pacjentom z tej grupy, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić od 1,5 do 4 ng/ml. Następnie należy dostosować je do indywidualnej reakcji pacjenta.

Znieczulenie do zabiegów kardiochirurgicznych

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt 4.2.2).

Intensywna terapia

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt Intensywna Terapia powyżej).

4.2.4.2 Pacjenci z nadwagą lub otyłością

W przypadku wlewu sterowanego ręcznie, zaleca się, aby u pacjentów z nadwagą dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich należnej masy ciała, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała pacjenta.

Przy obliczaniu beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass ? LBM) stosowanej w modelu Minto, istnieje prawdopodobieństwo niedoszacowania LBM u pacjentek z BMI powyżej 35 kg/m2 oraz pacjentów z BMI powyżej 40 kg/m2. Aby uniknąć podawania zbyt małej dawki leku, należy uważnie zwiększać dawkę remifentanylu TCI, dostosowując ją do indywidualnej reakcji pacjenta.

4.2.4.3 Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że nie ma konieczności modyfikacji dawkowania remifentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii, jednakże pacjenci ci wykazują zmniejszony klirens metabolitu karboksylowego.

4.2.4.4 Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie jest konieczna zmiana początkowej dawki wstosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych pacjentów, gdyż w tej populacji pacjentów właściwości farmakokinetyczne remifentanylu są niezmienione. Jednakże, pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

4.2.4.5 Pacjenci neurochirurgiczni

Ograniczona liczba badań klinicznych z udziałem pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym nie wskazuje na konieczność sformułowania specjalnych zaleceń w zakresie dawkowania remifentanylu.

4.2.4.6 Pacjenci z III/IV grupy ryzyka według ASA

Znieczulenie ogólne

Ponieważ działanie hemodynamiczne silnie działających opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie chorych. Należy zmniejszać dawkę początkową, a następnie dostosować szybkość wlewu do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Ze względu na brak wystarczających danych, nie można ustalić zaleceń dotyczących dawkowania u dzieci.

W przypadku wlewu sterowanego stężeniem (TCI), u pacjentów III lub IV grupy ryzyka wg ASA należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe, od 1,5 do 4 ng/ml, a następnie dostosować dawkę do indywidualnej reakcji pacjenta.

Znieczulenie do zabiegów kardiochirurgicznych

Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt 4.2.2).

4.2.5 Zalecane szybkości podawania Remifentanylu w infuzji sterowanej ręcznie

Tabela 7: Szybkości wlewu remifentanylu (ml/kg mc./godz.)

Tabela 8: Szybkości wlewu remifentanylu (ml/godz.) dla roztworu 20 ?g /ml

Tabela 9: Szybkości wlewu remifentanylu (ml/godz.) dla roztworu 25 ?g/ml

Tabela 10: Szybkości wlewu remifentanylu (ml/godz.) dla roztworu 50 ?g/ml

Tabela 11: Szybkości wlewu Remifentanylu (ml/godz.) dla roztworu 250 ?g/ml

Remifentanil B.Braun - środki ostrożności

Remifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w

rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnie działających opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.

Ponieważ nie prowadzono badań z udziałem mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii trwających dłużej niż trzy dni, brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności dłuższego leczenia. W związku z tym nie zaleca się stosowania leku dłużej niż trzy dni u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii.

Szybkie ustanie działania

Z powodu bardzo szybkiego ustania działania remifentanylu, pacjenci mogą gwałtownie wychodzić ze znieczulenia. Już w ciągu 5-10 minut od zakończenia podawania nie będzie występowała resztkowa aktywność opioidowa. Po podaniu remifentanylu, podobnie jak innych agonistów receptorów opioidowych ? należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia tolerancji i hiperalgezji. W związku z tym, przed odstawieniem remifentanylu należy podać pacjentom alternatywne środki analgetyczne i sedatywne, z odpowiednim wyprzedzeniem, umożliwiającym osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego, aby zapobiec wystąpieniu hiperalgezji i towarzyszących jej zmian hemodynamicznych.

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których występuje ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Należy odczekać okres niezbędny do uzyskania przez długo działający lek przeciwbólowy maksymalnego efektu terapeutycznego. Wybór środka przeciwbólowego powinien być uzależniony od rodzaju przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

Zakończenie leczenia

Objawy po odstawieniu remifentanylu, takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie były sporadycznie zgłaszane po nagłym przerwaniu leku, szczególnie gdy lek podawany był dłużej niż przez trzy dni. W opisywanych przypadkach, wznowienie podawania leku i stopniowe ograniczanie wlewu okazało się korzystne. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Remifentanil B. Braun u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż trzy dni.

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego też pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund.

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące włączając wspomaganie oddychania.

Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowych środków anestetycznych. Sztywność mięśniowa obserwowana podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania remifentanylu we wlewie lub zmniejszenie szybkości jego podawania. Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania remifentanylu we wlewie ustępuje w ciągu kilku minut. Może być również zastosowany antagonista receptorów opioidowych ?, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.

Hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy ? zapobieganie i leczenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności płuc i ciężką niewydolnością wątroby. Pacjenci ci mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na oddychanie. Należy uważnie monitorować pacjentów z tych grup i dostosowywać dawkę remifentanylu do indywidualnych potrzeb pacjenta.

W przypadku wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy przeciwdziałać mu m.in. poprzez spowolnienie wlewu remifentanylu do 50% dotychczasowej szybkości lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Jednakże, przy obecności czynników zakłócających (np. niezamierzone podanie dawek leku w szybkim wstrzyknięciu (patrz poniżej) jednoczesne podawanie opioidów o długotrwałym działaniu), zgłaszano przypadki zahamowania oddychania występujące do 50 minut po przerwaniu wlewu. Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.

Wpływ na układ krążenia

W przypadku wystąpienia spadku ciśnienia i bradykardii, które mogą prowadzić do asystolii i zatrzymania akcji serca (patrz punkt 4.5 i 4.8) należy zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu, obniżyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających oraz zastosować odpowiednio płyny dożylne, środki kurczące naczynia (działające wazopresyjnie) lub środki przeciwcholinergiczne.

Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią) i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia.

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość remifentanylu wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni. Działanie to może wystąpić w sytuacji, gdy do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po remifentanylu inne płyny infuzyjne lub inne leki. Można tego uniknąć poprzez podawanie remifentanylu do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania remifentanylu.

Noworodki i niemowlęta

Aktualnie, nie są dostępne jednoznaczne dane dotyczące stosowania leku u noworodków i niemowląt poniżej 1 roku życia.

Uzależnienie

Podobnie jak inne opioidy remifentanyl może wywołać uzależnienie.

Remifentanil B.Braun - przedawkowanie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidowych środków przeciwbólowych, objawem przedawkowania remifentanylu jest nasilenie standardowego farmakologicznego działania leku. Z powodu bardzo krótkiego czasu działania remifentanylu, potencjalne zagrożenie wynikające zprzedawkowania leku jest ograniczone do okresu bezpośrednio po jego podaniu. Po odstawieniu leku powrót do stanu sprzed jego podania następuje bardzo szybko, w ciągu 10 minut.

W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania, należy podjąć następujące działania: przerwać podawanie remifentanylu, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wentylację wspomaganą lub kontrolowaną z tlenem i utrzymywać należytą czynność układu krążenia. Jeśli zahamowanie ośrodka oddechowego związane jest ze sztywnością mięśniową, może być konieczne podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe dla ułatwienia oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. Można stosować płyny dożylne i środki wywołujące skurcz naczyń w leczeniu spadku ciśnienia, a także inne leczenie wspomagające.

W przypadku ciężkiego zahamowania czynności ośrodka oddechowego i sztywności mięśniowej jako antidotum można podać dożylnie antagonistę receptora opioidowego, np. nalokson. Jest mało prawdopodobne, aby czas trwania zahamowania ośrodka oddechowego po przedawkowaniu remifentanylu był dłuższy niż czas działania antagonisty receptora opioidowego