Gracial

Gracial - dawkowanie

4.2.1. Sposób przyjmowania produktu Gracial

Tabletki produktu Gracial należy przyjmować zgodnie z kolejnością podaną na opakowaniu codziennie o tej samej porze, popijając niewielką ilością wody, jeśli konieczne. Tabletki należy przyjmować codziennie przez 22 dni, rozpoczynając od przyjmowania tabletek niebieskich przez 7 dni a następnie białych przez 15 dni. Następne opakowanie rozpoczynać po 6 dniowej przerwie.

W przerwie zwykle występuje krwawienie, najczęściej 2-3 dni po przyjęciu ostatniej tabletki.

Krwawienie może trwać mimo rozpoczęcia przyjmowania tabletek z następnego opakowania.

4.2.2. Rozpoczęcie pierwszego opakowania produktu Gracial

Jeżeli w poprzednim miesiącu pacjentka nie stosowała żadnej hormonalnej metody antykoncepcyjnej.

Przyjmowanie tabletek produktu Gracial należy rozpocząć w pierwszym dniu cyklu (tj. w pierwszym dniu krwawienia miesiączkowego). Przyjmowanie tabletek można również rozpocząć między 2 a 5 dniem cyklu, jednak w tym przypadku należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcyjną (środki barierowe) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek w pierwszym cyklu.

Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony produkt antykoncepcyjny (tabletkę, system terapeutyczny dopochwowy, system transdermalny)

Przyjmowanie tabletek produktu Gracial należy rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki z substancją czynną poprzedniego produktu. Nie później jednak niż w pierwszym dniu po przerwie lub po przyjęciu ostatniej tabletki placebo obecnie przyjmowanego produktu. W przypadku stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego lub systemu transdermalnego należy rozpocząć przyjmowanie produktu Gracial w dniu usunięcia systemu najpóźniej w dniu następnego jego zastosowania.

Jeśli kobieta stosowała wcześniejszą metodę konsekwentnie i właściwie oraz jeśli jest raczej pewna, że nie jest w ciąży, to może w dowolnym dniu cyklu zaprzestać przyjmowania złożonego środka hormonalnego i przejść na inny środek. Przerwa w przyjmowaniu hormonów w poprzedniej metodzie nigdy nie powinna trwać dłużej, niż jest to zalecane.

Nie wszystkie produktu antykoncepcyjne (system terapeutyczny dopochwowy, system transdermalny) muszą znajdować się w obrocie we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała produkt antykoncepcyjny zawierający tylko progestagen (minitabletka, iniekcje, implant, system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen)

Można przerwać przyjmowanie minitabletki każdego dnia (dla implantu lub systemu w dniu jego usunięcia, dla iniekcji w dniu, w którym należałoby wykonać następne wstrzyknięcie) i następnego dnia rozpocząć przyjmowanie tabletek produktu Gracial. We wszystkich tych przypadkach należy stosować dodatkową metodę antykoncepcji (metoda barierowa) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek.

Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Przyjmowanie tabletek można rozpocząć natychmiast po poronieniu, a dodatkowe metody antykoncepcji nie są potrzebne.

Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży

W przypadku karmienia piersią patrz punkt 4.6.

Należy rozpocząć przyjmowanie tabletek między 21. a 28. dniem po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia przyjmowania tabletek należy stosować dodatkową metodę antykoncepcji (metoda barierowa) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek. Po odbytym stosunku należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem przyjmowania tabletek lub należy poczekać do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego.

4.2.3. Postępowanie w przypadku zapomnienia tabletek

Jeżeli opóźnienie w przyjmowaniu tabletek wynosi mniej niż 12 godzin skuteczność antykoncepcyjna tabletki jest zachowana. Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę, a pozostałe zażywać jak zazwyczaj.

Jeżeli opóźnienie w przyjmowaniu tabletek wynosi więcej niż 12 godzin skuteczność antykoncepcyjna tabletki może być zmniejszona. Postępowanie w przypadku, gdy pacjentka zapomniała o przyjęciu tabletek powinno być zgodne z dwiema podstawowymi zasadami:

1. Przerwa w przyjmowaniu tabletek nie może być dłuższa niż 6 dni.

2. Przyjmować tabletki nieprzerwanie przez 7 dni, aby osiągnąć dostateczne zahamowanie osi wydzielania wewnętrznego podwzgórze-przysadka-jajnik.

Postępowanie w przypadku, gdy pacjentka zapomniała o przyjęciu tabletki:

• w pierwszym tygodniu stosowania

Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę, nawet, jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie, a kolejne tak, jak zazwyczaj. Przez następne 7 dni należy stosować dodatkową metodę antykoncepcji np. prezerwatywę. Istnieje możliwość zajścia w ciążę w przypadku utrzymywania stosunków płciowych w tygodniu poprzedzającym zapomnienie tabletki. Ryzyko zajścia w ciążę jest tym większe, im większa jest ilość zapomnianych tabletek i im bliżej jest do regularnej przerwy w przyjmowaniu tabletek.

• w drugim tygodniu stosowania

Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie, a kolejne tak jak zazwyczaj. Jeżeli pacjentka przyjmowała tabletki zgodnie z zaleceniamiprzez 7 dni poprzedzających zapomnienie tabletki, to stosowanie dodatkowych metod antykoncepcji nie jest wymagane. Jeżeli powyższy warunek nie był spełniony lub pacjentka zapomniała przyjąć więcej niż 1 tabletkę, należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji przez kolejne 7 dni.

• w trzecim tygodniu stosowania

Ze względu na bliskość przerwy w przyjmowaniu tabletek gwałtownie wzrasta ryzyko obniżenia skuteczności antykoncepcyjnej. Można zapobiec obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej poprzez odpowiednie dostosowanie schematu przyjmowania tabletek. Istnieją dwa schematy przyjmowania tabletek, bez konieczności stosowania dodatkowej metody antykoncepcji, które można zastosować pod warunkiem, że pacjentka przyjmowała tabletki zgodnie z zaleceniamiprzez 7 dni poprzedzających zapomnienie tabletki. Jeżeli pacjentka nie przyjmowała tabletek przez 7 dni poprzedzających zapomnienie tabletki, należy doradzić pacjentce zastosowanie dodatkowej metody antykoncepcji przez kolejnych 7 dni.

1. Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę, nawet, jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie, a kolejne tak jak zazwyczaj. Po przyjęciu ostatniej tabletki z opakowania, nie robiąc przerwy, następnego dnia należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z kolejnego opakowania. Krwawienie miesiączkowe może wystąpić dopiero po zakończeniu przyjmowania tabletek z drugiego opakowania, jednakże w trakcie przyjmowania tabletek może wystąpić plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe.

2. Można zaprzestać przyjmowania pozostałych tabletek z opakowania, zrobić 6 dniową lub krótszą przerwę wliczając w nią również dni, w których zapomniano przyjąć tabletki i następnie rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego opakowania.

Zapomnienie o przyjęciu tabletki i brak spodziewanego krwawienia miesiączkowego w pierwszej wolnej od przyjmowania tabletek przerwie może świadczyć o ciąży.

4.2.4. Postępowanie w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych

W przypadku ciężkich zaburzeń żołądkowo-jelitowych wchłanianie mogło ulec upośledzeniu, należy wtedy stosować dodatkową metodę antykoncepcji.

Jeżeli wymioty wystąpią w ciągu 3 do 4 godzin po przyjęciu tabletki, wchłanianie mogło ulec upośledzeniu. Jest to sytuacja podobna do zapomnienia tabletki, dlatego należy postąpić jak w przypadku jej zapomnienia (patrz punkt 4.2.3). Jeżeli pacjentka nie chce zmieniać schematu przyjmowania tabletek powinna przyjąć dodatkową tabletkę produktu Gracial z innego opakowania.

Postępowanie w przypadku zamiaru zmiany dnia rozpoczęcia krwawienia z odstawienia.

Produkt Gracial nie jest wskazany do opóźniania dnia rozpoczęcia krwawienia. Jednakże, jeśli w wyjątkowych sytuacjach, zachodzi potrzeba opóźnienia dnia wystąpienia krwawienia należy rozpocząć przyjmowanie białych tabletek z nowego opakowania, bezpośrednio po przyjęciu ostatniej tabletki z aktualnego opakowania produktu Gracial, nie robiąc przerwy. Można przyjmować tabletki z tego opakowania, aż do jego wyczerpania (maksymalnie 15 dni). W czasie przyjmowania tabletek z drugiego opakowania może wystąpić niewielkie krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie. Aby powrócić do regularnego przyjmowania tabletek należy zrobić 6 dniową przerwę przed rozpoczęciem nowego opakowania.

Aby zmienić dzień wystąpienia krwawienia na inny należy pacjentce doradzić skrócenie przerwy w przyjmowaniu tabletek o tyle dni o ile jest to konieczne. Skrócenie przerwy niesie większe ryzyko, że krwawienie z odstawienia wcale nie wystąpi, natomiast w trakcie przyjmowania tabletek z następnego opakowania może wystąpić niewielkie krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie (jak w przypadku opóźnienia terminu wystąpienia krwawienia miesiączkowego).

Gracial - środki ostrożności

4.4.1. Ostrzeżenia

Jeżeli wystąpi którykolwiek z wymienionych poniżej objawów lub czynników ryzyka, należy rozważyć korzyści wynikające ze stosowania środków antykoncepcyjnych w porównaniu do możliwego ryzyka w każdym indywidualnym przypadku i poinformować o nich pacjentkę przed rozpoczęciem stosowania tabletek antykoncepcyjnych. W przypadkach nasilenia, zaostrzenia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z wymienionych poniżej czynników, pacjentka powinna o tym fakcie poinformować lekarza, który podejmie decyzję o kontynuowaniu przyjmowania tabletek lub ich odstawieniu.

1. Zaburzenia krążenia

• Wszystkie złożone produkty antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej w porównaniu do kobiet nie stosujących tabletek antykoncepcyjnych. Częstość jej występowania u kobiet nie przyjmujących złożonych produktów antykoncepcyjnych wynosi 5 do 10 przypadków na 100 000 „kobieto-lat”. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy. Prawdopodobieństwo wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży wynosi 60 przypadków na 100 000 ciąż. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest śmiertelna w 1-2% przypadków.

• W kilku badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol, zazwyczaj w dawce 0,03 mg, oraz progestagen, np. dezogestrel w porównaniu do kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i progestagen - lewonorgestrel.

• Całkowite względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących produkty zawierające 0,03 mg etynylestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub gestodenem oszacowano między 1,5 a 2,0 w porównaniu do produktów antykoncepcyjnych zawierających mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i lewonorgestrelu. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących złożone produkty antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu wynosi około

20 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania. Dla produktu Gracial jest to ok. 30-40 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania, tj. o 10-20 przypadków więcej na 100 000 kobieto-lat stosowania. Wpływ ryzyka względnego na liczbę dodatkowych przypadków jest największy w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy, kiedy ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie przyjmowania wszystkich złożonych produktów antykoncepcyjnych jest największe.

• Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększa się z wymienionymi czynnikami. Są to:

 wiek;

♦ występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w najbliższej rodzinie (u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku). W przypadku obciążenia dziedzicznego, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty, który doradzi czy można rozpocząć stosowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych;

♦ otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²);

♦ przedłużające się unieruchomienie, duży zabieg chirurgiczny, zabiegi w obrębie kończyn dolnych lub poważny uraz. W powyższych sytuacjach należy przerwać przyjmowanie doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych (co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i rozpocząć przyjmować je ponownie 2 tygodnie po odzyskaniu pełnej świadomości ruchowej.

żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych są następujące: oporność na aktywne białko C (APC), hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, niedobór białka  Oceniając korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, lekarz powinien uwzględnić fakt, iż właściwa terapia istniejących chorób może zmniejszyć związane z tym ryzyko zakrzepicy oraz, że ryzyko zakrzepicy w ciąży jest większe niż w czasie stosowania złożonych środków antykoncepcyjnych.

2. Nowotwory

• W badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wciąż jednak niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia wpływ na wielkość tego ryzyka wywierają, (np. zachowania seksualne jak mnogość partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcyjnych).

• Metaanaliza 54 prac epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne nieznacznie wzrasta ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Podwyższone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania tabletek. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u osób stosujących lub tych, które niedawno zakończyły przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane przykłady zwiększonego ryzyka mogą odnosić się do wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet przyjmujących doustne złożone środki antykoncepcyjne, biologicznego działania tabletek lub obydwu czynników razem. Rak piersi stwierdzany u kobiet kiedykolwiek stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne jest zazwyczaj mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały antykoncepcji doustnej.

• W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne stwierdzono łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te powodowały występowanie zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne.

3. Inne uwarunkowania

• Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być większe u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertrójglicerydemii.

• Niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego krwi były opisywane u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne. Istotne klinicznie zmiany występowały jednak rzadko. Nie ustalono czy istnieje związek pomiędzy stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych, a istotnym klinicznie nadciśnieniem tętniczym. Jeśli w trakcie stosowania tabletek rozwinie się nadciśnienie w stopniu istotnym klinicznie, wskazane jest przerwanie stosowania tabletek i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, ponownie można rozpocząć stosowanie tabletek.

• Zaobserwowano występowanie niektórych chorób lub ich zaostrzenie zarówno w czasie ciąży lub stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych, ale nie znaleziono jednoznacznych dowodów potwierdzających wpływ tabletek antykoncepcyjnych na ich przebieg: żółtaczka i(lub) świąd związany z zastojem żółci, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty

• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania tabletek antykoncepcyjnych do czasu, gdy parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania doustnej antykoncepcji.

• Stosowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Brak jest jednak dowodów wskazujących na potrzebę zmiany sposobu leczenia cukrzycy w czasie stosowania doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających małą dawkę hormonów. Należy jednakże uważnie kontrolować pacjentki z cukrzycą jednocześnie stosujące tabletki antykoncepcyjne.

• Choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być związane ze stosowaniem doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych.

• Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania tabletek antykoncepcyjnych.

• Każda tabletka produktu Gracial zawiera laktozę (< 100 mg). Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, które stosują dietę pobawioną laktozy powinny rozważyć stosowanie produktu.

Wybierając metodę antykoncepcji należy rozważyć wszystkie powyższe informacje.

4.4.2. Badanie lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem przyjmowania lub ponownym zastosowaniem produktu Gracial należy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski (w tym dotyczący rodziny) oraz wykluczyć ciążę. Należy wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku wskazań klinicznych przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań (patrz punkt 4.3), ostrzeżeń (patrz punkt 4.4). Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z treścią ulotki dla pacjenta i przestrzegania zaleceń. Częstość i zakres późniejszych badań okresowych powinien być zgodny z zasadami praktyki lekarskiej i dostosowany indywidualnie do potrzeb danej pacjentki.

Należy poinformować pacjentkę, że stosowanie doustnych złożonych tabletek antykoncepcyjnych nie zapobiega zakażeniu wirusem HIV (AIDS) i innym chorobom przenoszonym drogą płciową.

4.4.3. Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność złożonych tabletek antykoncepcyjnychmoże być zmniejszona w przypadku pominięcia tabletki (patrz punkt 4.2.3), zaburzeń żołądkowo-jelitowych (patrz punkt 4.2.4) oraz podczas równoczesnego stosowania innych produktów (patrz punkt 4.5.1).

W czasie przyjmowania produktu Gracial nie należy stosować produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia produktu Gracial w osoczu i zmniejszenie skuteczności klinicznej (patrz punkt 4.5).

4.4.4. Nieprawidłowa kontrola cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia, krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego też ocena nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.

Należy rozważyć niehormonalne przyczyny nieprawidłowych krwawień, jeżeli utrzymują się one lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne (z wyłyżeczkowaniem jamy macicy, jeśli to konieczne), aby wykluczyć chorobę nowotworową lub ciążę.

U niektórych pacjentek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w przerwie w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się w sposób zgodny z opisanym w punkcie 4.2 mało prawdopodobne jest aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane w sposób nieprawidłowy to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub, gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy pod rząd, należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem następnego opakowania tabletek antykoncepcyjnych.

Gracial - przedawkowanie

Nie zaobserwowano żadnego ciężkiego szkodliwego działania po przedawkowaniu produktu. Objawy jakie mogą wystąpić, to: nudności, wymioty oraz niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Po przedawkowaniu produktu nie podaje się żadnego antidotum, w razie konieczności należy stosować leczenie objawowe.