Ciqorin

Ciqorin - dawkowanie

Podanie doustne

Dobową dawkę cyklosporyny należy zawsze podawać w dwóch dawkach podzielonych. Kapsułki należy połykać w całości.

U pacjentów po przeszczepieniu należy wykonać rutynową kontrolę stężenia cyklosporyny we krwi, w celu uniknięcia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych (gdy stężenie we krwi jest zbyt wysokie) i odrzucenia przeszczepu (gdy stężenie we krwi jest zbyt niskie).

Ze względu na możliwe różnice w biodostępności u pacjentów, nie należy zamieniać jednego produktu zawierającego cyklosporynę w postaci doustnej na inny lub odwrotnie bez odpowiedniego, ścisłego monitorowania stężenia cyklosporyny we krwi, stężenia kreatyniny w surowicy oraz ciśnienia tętniczego krwi. Z tego powodu, może być właściwe przepisywanie tego samego produktu leczniczego.

W celu monitorowania stężenia leku preferowane jest wykonywanie oznaczeń z krwi pełnej. Używa się specyficznych metod analitycznych, mierzących stężenie cyklosporyny niezmienionej (wysokociśnieniowa chromatografia cieczowa - HPLC, lub z zastosowaniem swoistych przeciwciał monoklonalnych, znakowanych radioizotopem) oraz metod niespecyficznych, wykorzystujących oznaczenia stężeń pewnych metabolitów, za pośrednictwem których mierzone jest stężenie cyklosporyny. Wyniki oznaczeń, wykonanych za pomocą różnych metod, nie mogą być ze sobą porównywane. Zalecane jest wykonywanie oznaczeń stężeń cyklosporyny za pomocą specyficznych przeciwciał monoklonalnych lub za pomocą metody HPLC. Docelowe stężenie cyklosporyny we krwi zależy od przeszczepionego narządu, od czasu, jaki upłynął od transplantacji oraz od schematu stosowanego leczenia immunosupresyjnego.

Należy wziąć pod uwagę, że oprócz stężenia cyklosporyny we krwi pacjenta, na stan jego zdrowia wpływać mogą także inne czynniki. Uzyskane wartości stężeń cyklosporyny są jedynie wskazówką odnośnie dawkowania leku i powinny być oceniane łącznie z objawami klinicznymi oraz pozostałymi parametrami laboratoryjnymi.

W przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które mogą zmniejszyć wchłanianie leku po podaniu doustnym, może być konieczne zastosowanie większych dawek cyklosporyny lub podanie dożylne.

Przeszczepianie narządów

Leczenie cyklosporyną należy rozpocząć w ciągu 12 godzin przed transplantacją, dawką od 10 do 15 mg/kg mc. podaną w dwóch dawkach podzielonych. Dawka ta powinna być stosowana przez 1 do 2 tygodni po operacji jako dawka dobowa. Następnie powinna być stopniowo zmniejszana, odpowiednio do stężenia cyklosporyny we krwi, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej około 2 do 6 mg/kg mc. na dobę, podawanej w dwóch dawkach podzielonych.

Jeżeli cyklosporyna jest podawana jednocześnie z innymi lekami immunosupresyjnymi (np. z kortykosteroidami lub w politerapii), to stosuje się mniejsze dawki (np. 3 do 6 mg/kg mc. na dobę w początkowym okresie leczenia, podawane w dwóch dawkach podzielonych).

Przeszczepianie szpiku

W celu zapobiegania chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease - GVHD), cyklosporynę stosuje się zazwyczaj w leczeniu początkowym, krótkotrwale w skojarzeniu z metotreksatem. Optymalną dawkę należy dostosować indywidualnie. Na ogół leczenie należy rozpocząć na 1 do 2 dni przed przeszczepieniem szpiku infuzją dożylną, (w dawce 2,5 do 5 mg/kg mc. na dobę). Następnie zaleca się

zastosowanie doustnego leczenia tak szybko, jak pacjent będzie je tolerował (na ogół 12,5 mg/kg m.c. na dobę). Leczenie doustne należy kontynuować przez co najmniej 3-6 miesięcy, następnie należy stopniowo zmniejszać dawkę aż do ewentualnego odstawienia produktu.

Alternatywny sposób podania cyklosporyny to dożylna monoterapia w dawce 5 mg/kg mc. na dobę (od dnia 1 do dnia 3), a następnie 3 mg/kg mc. na dobę (od dnia 4 do dnia 14) lub terapia skojarzona w dawce 3-5 mg/kg mc. na dobę w połączeniu z kortykosteroidami. Także w tym wypadku podanie dożylne cyklosporyny należy zastąpić podaniem doustnym, tak szybko jak tylko będzie to możliwe, a następnie kontynuować przez dłuższy czas.

Jeżeli cyklosporyna jest podawana od początku leczenia, to zaleca się dawkę od 12,5 do 15 mg/kg mc. na dobę, podawaną w dwóch dawkach podzielonych, zaczynając od dnia poprzedzającego transplantację.

U niektórych pacjentów, po przerwaniu podawania cyklosporyny może wystąpić choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD), ale zwykle ustępuje ona po ponownym podaniu cyklosporyny. W leczeniu łagodnej, przewlekłej GVHD należy stosować małe dawki cyklosporyny.

Zespół nerczycowy

Aby wywołać remisję, zaleca się dawkę dobową 5 mg/kg mc. u dorosłych i 6 mg/kg mc. u dzieci, podawaną doustnie w dwóch dawkach podzielonych, jeżeli czynność nerek jest prawidłowa. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek dawka początkowa nie powinna być większa niż 2,5 mg/kg mc. na dobę.

Zalecane jest odpowiednie monitorowanie stężenia cyklosporyny przed podaniem kolejnej dawki w celu uniknięcia przedawkowania leku u dzieci.

W ogniskowym segmentalnym stwardnieniu kłębuszków nerkowych, korzystne działanie może wykazywać jednoczesne stosowanie cyklosporyny z kortykosteroidami.

Jeżeli po 3 miesiącach leczenia nie obserwuje się poprawy w zapaleniu kłębuszków nerkowych submikroskopowym i ogniskowym segmentowym stwardnieniu kłębuszków lub po 6 miesiącach leczenia błoniastego zapalenia kłębuszków nerkowych, należy przerwać podawanie cyklosporyny.

Dawki należy dostosowywać indywidualnie, zależnie od ich skuteczności (wpływ na białkomocz) i bezpieczeństwa stosowania (ocenianego na podstawie przede wszystkim stężenia kreatyniny w surowicy). Jednakże nie powinny one być większe niż 5 mg/kg mc. na dobę u dorosłych, a 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci.

W leczeniu podtrzymującym dawkę należy powoli zmniejszać do najmniejszej skutecznej.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Przez pierwsze 6 tygodni leczenia zaleca się dawkę 2,5 mg/kg mc. na dobę, doustnie w dwóch dawkach podzielonych. Dawkę można stopniowo zmniejszać w zależności od indywidualnej tolerancji. Jeżeli efekt jest niewystarczający, dawkę można stopniowo zwiększać. Zwykle nie należy przekraczać dawki 4 mg/kg mc. na dobę. W indywidualnych przypadkach dawkę można zwiększyć do 5 mg/kg mc. na dobę. Jeśli zwiększenie dawki odbywa się zbyt szybko, występuje ryzyko przedawkowania leku. Jeśli po trzech miesiącach podawania maksymalnej zalecanej lub tolerowanej dawki odpowiedź na leczenie nie jest zadowalająca, należy przerwać podawanie leku.

W leczeniu podtrzymującym dawkę należy dobrać indywidualnie, w celu ustalenia najmniejszej dawki skutecznej. Cyklosporynę można podawać jednocześnie z małymi dawkami kortykosteroidów i (lub) niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (patrz punkt 4.5 ?Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji").

Łuszczyca

Z powodu różnorodnego przebiegu tej choroby, dawka musi być ustalona indywidualnie. W celu wywołania remisji zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg/kg mc. na dobę, doustnie w dwóch dawkach podzielonych. Jeżeli po miesiącu nie ma poprawy, dawkę można stopniowo zwiększać, nie

przekraczając 5 mg/kg mc. na dobę. Leczenie należy przerwać, jeżeli stosując dawkę 5 mg/kg mc. na dobę nie można osiągnąć w ciągu 6 tygodni wystarczającej skuteczności lub jeżeli dawka skuteczna nie może być uważana za dawkę bezpieczną.

Początkowa dawka 5 mg/kg mc. na dobę jest uzasadniona u pacjentów, których stan wymaga szybkiej poprawy. Po osiągnięciu zadowalającej poprawy, można przerwać podawanie cyklosporyny, a w przypadku nawrotu choroby ponownie zastosować produkt w skutecznej poprzednio dawce. U niektórych pacjentów może być konieczne kontynuowanie leczenia podtrzymującego.

W leczeniu podtrzymującym dawkę należy ustalić indywidualnie, aby ustalić najmniejszą skuteczną. Nie powinna ona być większa niż 5 mg/kg mc. na dobę w dwóch dawkach podzielonych.

Atopowe zapalenie skóry

Z powodu różnorodnego przebiegu tej choroby, dawka musi być ustalona indywidualnie.

Zalecany zakres dawek wynosi od 2,5 do 5 mg/kg mc. na dobę, podawane doustnie w dwóch dawkach podzielonych przez maksymalnie 8 tygodni. Jeżeli dawka początkowa 2,5 mg/kg mc. na dobę nie pozwala osiągnąć zadowalającej poprawy w ciągu 2 tygodni leczenia, można ją szybko zwiększyć do dawki maksymalnej 5 mg/kg mc. na dobę. W bardzo ciężkich przypadkach, uzyskanie szybkiej i odpowiedniej kontroli choroby jest bardziej prawdopodobne po podaniu dawki początkowej 5 mg/kg mc. na dobę. Po osiągnięciu zadowalającej poprawy, dawkę należy stopniowo zmniejszać i przerwać leczenie.

Sposób podawania

Podany zakres dawek ma służyć tylko jako ogólna wytyczna. Wymaga się rutynowego monitorowania stężenia cyklosporyny we krwi, aby uzyskać optymalne stężenie terapeutyczne u poszczególnych pacjentów. Monitorowanie można prowadzić stosując do oznaczania cyklosporyny metodę radioimmunologiczną z użyciem przeciwciał monoklonalnych.

Zalecane dawki dobowe cyklosporyny należy zawsze podawać w dwóch dawkach podzielonych. Lek należy przyjmować zawsze o tej samej porze, a odstępy pomiędzy dawkami powinny być w przybliżeniu równe. W związku z tym, zaleca się przyjmowanie leku w dwóch dawkach podzielonych rano i wieczorem.

Cyklosporyna może być przyjmowana z posiłkiem lub niezależnie od posiłku.

Kapsułki należy popijać płynem i połykać w całości.

Zmiana z innych doustnych produktów leczniczych zawierających cyklosporynę Zmiana produktu leczniczego zawierającego cyklosporynę na inny wymaga zachowania ostrożności i powinna odbywać się pod nadzorem lekarza. Zaleca się monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi w okresie zmiany leków, aby zagwarantować utrzymanie stężenia na poziomie sprzed zmiany.

Dawkowanie w zaburzeniach czynności nerek

Nie przeprowadzono specyficznych badań farmakokinetycznych dotyczących stosowania cyklosporyny po przeszczepie nerek u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Należy zwrócić szczególną uwagę, jeśli dochodzi do nagłego zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy (nawet, jeśli to stężenie pozostaje w zakresie wartości prawidłowych) po rozpoczęciu podawania cyklosporyny. Nagłe zwiększenie stężenia kreatyniny lub zmniejszenie klirensu kreatyniny mogą być objawem ostrego odrzucenia przeszczepu, szczególnie po przeszczepieniu nerek. Rozpoczęcie podawania cyklosporyny u pacjentów z już istniejącą zaburzoną czynnością nerek, a następnie dostosowanie dawki, wymaga wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka oraz uwzględnienia stanu klinicznego pacjenta i stężeń cyklosporyny we krwi.

U pacjentów z zespołem nerczycowym oraz umiarkowaną niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny u dorosłych < 200 mcmol/l, u dzieci < 140 mcmol/l), nie należy przekraczać dawki początkowej cyklosporyny wynoszącej 2,5 mg/kg mc. na dobę. Pacjent musi być wnikliwie obserwowany.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Zaburzenia czynności wątroby mogą w niektórych wypadkach znacząco modyfikować farmakokinetykę cyklosporyny. U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby należy uważnie monitorować stężenie cyklosporyny we krwi (cmin) i dostosowywać dawkę leku do uzyskiwanych stężeń.

W łuszczycy, jeśli wystąpi dwukrotny wzrost stężenia enzymów wątrobowych i (lub) bilirubiny w stosunku do wartości wyjściowych, należy zaprzestać podawania cyklosporyny.

W zespole nerczycowym u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, dawka początkowa cyklosporyny powinna być zmniejszona o 25% do 50%.

Pacjenci w podeszłym wieku

Doświadczenie ze stosowaniem cyklosporyny u pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczone, jednakże nie zgłaszano żadnych szczególnych problemów gdy stosowano produkt w zalecanych dawkach. Jednak czynniki związane z wiekiem, takie jak zaburzenie czynności nerek, wymagają zapewnienia pacjentom ścisłego nadzoru i ewentualnego dostosowania dawki.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie ze stosowaniem cyklosporyny u dzieci jest ograniczone. Jednak dzieci w wieku powyżej 1 roku otrzymywały cyklosporynę w zwykle stosowanych dawkach bez szczególnych problemów. W kilku badaniach dzieci wymagały zastosowania większych dawek cyklosporyny na kg masy ciała niż dorośli i dawki te były tolerowane. Dawki przekraczające maksymalną zalecaną dawkę powodowały retencję płynów, drgawki i zwiększenie ciśnienia tętniczego. Redukcja dawki powodowała ustąpienie tych objawów.

Ciqorin - środki ostrożności

Cyklosporyna może być przepisywana tylko przez lekarzy mających doświadczenie w leczeniu immunosupresyjnym, którzy mogą zapewnić właściwą obserwację podczas leczenia, łącznie z regularnym pełnym badaniem lekarskim, pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i kontrolą laboratoryjnych parametrów na podstawie, których określa się bezpieczeństwo stosowania. Pacjenci po transplantacji powinni być w okresie leczenia cyklosporyną prowadzeni przez ośrodki mające możliwość wykonania odpowiednich badań

laboratoryjnych oraz zapewnienia odpowiedniej interwencji medycznej. Lekarz odpowiedzialny za leczenie podtrzymujące powinien otrzymać pełną informację potrzebną do obserwacji pooperacyjnej.

Nie należy stosować cyklosporyny jednocześnie z innymi inhibitorami kalcyneuryny, takimi jak takrolimus, ponieważ takie połączenie może nasilać działania niepożądane (patrz punkt 4.5 ?Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji") bez wpływu na zwiększenie skuteczności.

Należy unikać stosowania cyklosporyny jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, lekami zawierającymi potas, lekami z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I), lekami z grupy antagonistów receptora angiotensyny II (ARB). Pacjenci stosujący cyklosporynę powinni unikać diety o dużej zawartości potasu.

Sok grapefruitowy może zwiększać stężenie cyklosporyny we krwi poprzez wpływ na układ cytochromu P450. Istnieją indywidualne, niemożliwe do przewidzenia różnice, dotyczące wpływu soku grapefruitowego na stężenie cyklosporyny we krwi. Z tego względu nie należy przyjmować soku grapefruitowego jednocześnie z cyklosporyną.

Należy unikać jednoczesnego podawania produktów leczniczych, które mogą powodować przerost dziąseł (np. nifedypiny) u pacjentów z przerostem dziąseł związanym ze stosowaniem cyklosporyny (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane).

Podczas leczenia cyklosporyną skuteczność szczepień może być zmniej szona; nie należy podawać pacjentom żywych szczepionek atenuowanych. W przypadku stosowania szczepionek inaktywowanych lub toksoidowych, odpowiedź immunologiczna zawsze powinna być kontrolowana za pomocą oznaczania miana przeciwciał (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Należy zachować ostrożność u pacjentów z dużym stężeniem kwasu moczowego we krwi, ponieważ cyklosporyna może dodatkowo zwiększać jego stężenie we krwi.

Cyklosporyna może pogarszać czynność nerek. Z tego powodu należy wiarygodnie oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy przed rozpoczęciem leczenia. W czasie trzech pierwszych miesięcy terapii należy powtarzać co dwa tygodnie oznaczenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Nieprawidłowe wartości mogą oznaczać konieczność zredukowania dawki cyklosporyny.

W trakcie długotrwałego leczenia, u niektórych pacjentów mogą wystąpić zmiany strukturalne w nerkach (np. zwłóknienie śródmiąższowe), które u biorców przeszczepów nerkowych należy odróżniać od zmian wywoływanych przez przewlekłą reakcję odrzucania. U pacjentów po transplantacji nerek, którzy mają bardzo duże stężenie cyklosporyny we krwi i u których postępuje pogorszenie parametrów czynności nerek nie ustępujące po zmniejszaniu dawki leku, należy przeprowadzić bardziej wnikliwie badania diagnostyczne, w tym także rozważyć wykonanie biopsji nerek.

Cyklosporyna może również pogarszać czynność wątroby. Z tego powodu należy rutynowo kontrolować czynność wątroby. Cyklosporyna może także powodować zależne od dawki i przemijające zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, a niekiedy też zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (patrz punkt 4.8. ?Działania niepożądane"). Odnotowano spontaniczne zgłoszenia oraz doniesienia w ramach aktywnego monitorowania bezpieczeństwa o toksycznym oddziaływaniu na wątrobę i uszkodzeniach wątroby u pacjentów leczonych cyklosporyną, w tym o przypadkach cholestazy, żółtaczki, zapalenia wątroby i niewydolności wątroby. Większość doniesień dotyczyła pacjentów, u których występowały ciężkie choroby współistniejące lub podstawowe oraz inne czynniki mogące mieć wpływ na czynność wątroby np. powikłania infekcyjne lub stosowanie innych leków o potencjalnie hepatotoksycznym działaniu. Niektóre z tych przypadków (głównie pacjenci po przeszczepach) zakończyły się zgonem (patrz punkt 4.8 ?Działania niepożądane).

U pacjentów w podeszłym wieku czynność nerek powinna być kontrolowana ze szczególną uwagą.

Cyklosporyna może niekiedy wywoływać hiperkaliemię lub hipomagnezemię oraz nasilać istniejące zaburzenia elektrolitowe tego rodzaju. Dlatego zaleca się oznaczanie stężenia magnezu i potasu w surowicy, szczególnie u pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności nerek. Należy również zachować ostrożność,

podając cyklosporynę z lekami oszczędzającymi potas (np. niektórymi lekami moczopędnymi, lekami z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, lekami z grupy antagonistów angiotensyny II) i lekami zawierającymi potas, oraz u pacjentów stosujących dietę o dużej zawartości potasu. W okresie okołotransplantacyjnym zaleca się badanie stężenia magnezu w surowicy, szczególnie w przypadku wystąpienia objawów neurologicznych. Jeśli będzie to konieczne należy podać magnez.

W czasie leczenia cyklosporyną należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze (patrz punkt 4.8 ?Działania niepożądane"). Należy zaprzestać podawania cyklosporyny, jeśli zastosowane leczenie obniżające ciśnienie tętnicze nie doprowadzi do jego normalizacji.

Przed leczeniem oraz po zakończeniu pierwszego miesiąca leczenia wskazane jest oznaczenie stężenia lipidów, ponieważ donoszono, że cyklosporyna może powodować przemijające zwiększenie ich stężenia we krwi. W razie stwierdzenia zwiększenia stężenia lipidów należy rozważyć ograniczenie spożycia tłuszczów i (lub) zmniejszenie dawki cyklosporyny.

Należy regularnie przeprowadzać kontrolę dentystyczną (na przykład, co 3 miesiące). W celu zapobiegania i (lub) redukcji przerostu dziąseł należy poinstruować pacjenta w zakresie profesjonalnej techniki mycia zębów i koniecznych elementów właściwej higieny jamy ustnej.

Tak jak inne leki immunosupresyjne, cyklosporyna zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, szczególnie nowotworów skóry. Wydaje się, że zwiększenie ryzyka jest związane ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, a nie z zastosowaniem konkretnego leku. Dlatego zaleca się ostrożność w czasie stosowania wielolekowych schematów leczenia immunosupresyjnego (łącznie z cyklosporyną). Mogą one prowadzić do rozwoju chorób limfoproliferacyjnych i nowotworów narządów miąższowych. W niektórych przypadkach zakończyły się one zgonem.

Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych skóry, pacjenci leczeni cyklosporyną, w szczególności pacjenci z łuszczycą lub atopowym zapaleniem skóry, powinni być poinformowani o konieczności unikania ekspozycji na światło słoneczne bez stosowania filtrów ochronnych oraz na promieniowanie UVB lub fotochemioterapię (PUVA). Rutynowe badanie skóry, jak również badanie histologiczne podejrzanych zmian skórnych jest zalecane.

Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z nieleczonymi ostrymi zakażeniami. Tak jak inne leki immunosupresyjne, cyklosporyna zwiększa ryzyko rozwoju różnych zakażeń bakteryjnych, grzybiczych, pasożytniczych i wirusowych. Często są one wywoływane przez drobnoustroje oportunistyczne.

U pacjentów przyjmujących cyklosporynę obserwowano uaktywnione zakażenia utajonymi poliomawirusami, które mogą prowadzić do związanej z nimi nefropatii (PVAN), szczególnie nefropatii związanej z zakażeniem wirusem BK (BKVN), czy związanej z zakażeniem wirusem JC postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML). Zdarzenia te były często związane z dużym całkowitym obciążeniem immunosupresyjnym i powinny być uwzględniane w diagnostyce różnicowej u pacjentów stosujących leki immunosupresyjne z pogarszającą się czynnością nerek czy objawami neurologicznymi. Takie zakażenia mogą być ciężkie i (lub) prowadzić do zgonu pacjenta. Należy zastosować skuteczne metody zapobiegawcze i lecznicze, szczególnie u pacjentów, u których stosuje się długotrwale wielolekową immunosupresję.

Zaleca się wykonywanie regularnych oznaczeń minimalnego stężenia cyklosporyny w pełnej krwi, w celu monitorowania bezpieczeństwa terapii u pacjentów po transplantacji (patrz punkt 4.2 ?Dawkowanie i sposób podawania" ?Przeszczepianie narządów").

Do monitorowania stężenia cyklosporyny w pełnej krwi najlepiej stosować swoiste przeciwciało monoklonalne (określające stężenie leku w postaci niezmienionej). Można też zastosować metodę HPLC za pomocą, której można oznaczyć również lek w postaci niezmienionej. Jeżeli pomiarów dokonuje się w osoczu lub surowicy, to należy postępować według standardowych procedur (czas i temperatura). Aby zapewnić dawkowanie powodujące odpowiednią immunosupresję u biorców przeszczepów wątroby, w początkowym okresie monitorowania należy stosować swoiste przeciwciało monoklonalne, albo wykonywać równoległe pomiary, stosując swoiste i nieswoiste przeciwciało monoklonalne.

Należy pamiętać, że stężenie cyklosporyny we krwi, osoczu lub surowicy jest tylko jednym z wielu czynników wpływających na stan kliniczny pacjenta. Dlatego wyniki powinny służyć tylko jako wskazówka do ustalania dawkowania w zależności od innych parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Cyklosporyna może zwiększać ryzyko łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego. Pacjenci z objawami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego powinni być zbadani i jeśli zostanie rozpoznane łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, cyklosporyna powinna być odstawiona, ze względu na ryzyko trwałej utraty wzroku.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania lerkanidypiny i cyklosporyny (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji).

Cyklosporyna może zwiększyć stężenie we krwi jednocześnie podawanych leków, które są substratami P-glikoproteiny (PGP), takich jak aliskiren (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji).

Ten produkt leczniczy zawiera 14,7% etanolu. Dawka 500 mg zawiera 797,5 mg etanolu, co jest równoważne 16 ml piwa i 6,6 ml wina na dawkę. Szkodliwe dla osób z chorobą alkoholową. Należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u kobiet ciężarnych lub karmiących piersią, dzieci i u osób z grup wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci z chorobą wątroby lub z padaczką.

Ten produkt leczniczy zwiera sorbitol. Nie stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.

Dodatkowe środki ostrożności we wskazaniach pozatransplantacyjnych

Nie należy podawać cyklosporyny pacjentom z zaburzeniem czynności nerek (z wyjątkiem pacjentów z zespołem nerczycowym z dopuszczalnym stopniem uszkodzenia nerek), niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym, trudnymi do opanowania zakażeniami oraz wszelkimi nowotworami złośliwymi.

Dodatkowe środki ostrożności w zespole nerczycowym

Cyklosporyna może zaburzać czynność nerek, dlatego zaleca się częstą kontrolę ich czynności. Jeżeli w więcej niż jednym oznaczeniu stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone o ponad 30% w porównaniu do stężenia początkowego, to należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 25 do 50%. Pacjenci z nieprawidłową czynnością nerek powinni otrzymywać początkowo dawkę 2,5 mg/kg mc. na dobę i muszą być bardzo starannie obserwowani.

Ze względu na zmiany czynności nerek wywołane przez zespół nerczycowy, u niektórych pacjentów mogą wystąpić trudności w wykryciu zaburzeń czynności nerek wywołanych przez cyklosporynę. Wyjaśnia to występowanie rzadkich przypadków zmian strukturalnych nerek, związanych z leczeniem cyklosporyną, bez zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy. Należy rozważyć wykonanie biopsji nerek u pacjentów otrzymujących cyklosporynę przez ponad rok, w celu oceny postępu choroby nerek i rozległości ewentualnych zmian morfologicznych, które mogą wystąpić w związku z podawaniem cyklosporyny.

U pacjentów z zespołem nerczycowym leczonych lekami immunosupresyjnymi (w tym cyklosporyną), opisywano niekiedy występowanie nowotworów złośliwych (w tym ziarnicy złośliwej).

Dane z obserwacji długookresowej pacjentów leczonych cyklosporyną z powodu zespołu nerczycowego są ograniczone, jednakże istnieją badania kliniczne, w których pacjenci otrzymywali cyklosporynę przez okres 1-2 lat. Długookresowe podawanie cyklosporyny może być brane pod uwagę, jeśli nastąpi wyraźna redukcja proteinurii, a klirens kreatyniny będzie utrzymywał się na stałym poziomie, przy założeniu, że zostaną przedsięwzięte odpowiednie środki ostrożności.

Dodatkowe środki ostrożności w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Cyklosporyna może zaburzać czynność nerek, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić wiarygodnie wartości początkowe stężenia kreatyniny w surowicy, wykonując co najmniej dwa oznaczenia. Potem stężenie kreatyniny w surowicy należy sprawdzać co tydzień przez jeden miesiąc. Następnie w pierwszych 3 miesiącach leczenia stężenie kreatyniny w surowicy należy sprawdzać co 2 tygodnie. Po tym

okresie stężenie należy oznaczać co miesiąc. Oznaczanie stężenia kreatyniny powinno być częstsze w przypadku zwiększenia dawki cyklosporyny lub jeżeli rozpoczęto jednoczesne leczenie niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym albo zwiększono dawkowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego.

Jeżeli w więcej niż jednym oznaczeniu stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone o ponad 30% w porównaniu do stężenia początkowego, to należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny. Jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy zwiększa się o więcej niż 50%, to konieczne jest zmniejszenie dawki cyklosporyny o 50%. Zalecenie to obowiązuje, nawet jeżeli stężenie kreatyniny jest w zakresie normy laboratoryjnej. Jeżeli mimo zmniejszenia dawki cyklosporyny stężenie kreatyniny nie zmniejszy się w ciągu miesiąca, należy przerwać leczenie.

Przerwanie leczenia może być także konieczne, jeżeli nie można opanować odpowiednim leczeniem nadciśnienia tętniczego, rozwijającego się w czasie stosowania cyklosporyny.

Podobnie jak w przypadkach innego długotrwałego leczenia immunosupresyjnego (łącznie z cyklosporyną), należy pamiętać o zwiększonym ryzyku chorób limfoproliferacyjnych. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania cyklosporyny w połączeniu z metotreksatem.

Podczas leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów należy, ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, dodatkowo przeprowadzać uzupełniające badania kontrolne w następujących przedziałach czasowych:

- morfologia krwi (ocena liczby erytrocytów, leukocytów i płytek krwi) - przed podaniem leku, następnie co 4 tygodnie;

- enzymy wątrobowe - przed podaniem leku, następnie co 4 tygodnie;

- badanie ogólne moczu - przed podaniem leku, następnie co 4 tygodnie;

- kontrola ciśnienia tętniczego - przed podaniem leku, następnie co 2 tygodnie przez 3 miesiące, następnie co 4 tygodnie;

- stężenie potasu, lipidogram - przed podaniem leku, następnie co 4 tygodnie.

Dostępne są dane z badań trwających do 12 miesięcy. Obecne doświadczenie dotyczące dłuższych okresów leczenia jest niewystarczające. W związku z powyższym, bez widocznej poprawy po 3 miesiącach stosowania, należy przerwać leczenie cyklosporyną.

Dodatkowe środki ostrożności w łuszczycy

Cyklosporyna może zaburzać czynność nerek, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić wiarygodnie wartości początkowe stężenia kreatyniny w surowicy, wykonując co najmniej dwa oznaczenia. W pierwszych 3 miesiącach leczenia stężenie kreatyniny w surowicy należy sprawdzać co 2 tygodnie, następnie co miesiąc. Jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone o ponad 30% w porównaniu do stężenia początkowego, to należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 25 do 50%. Jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone o ponad 50%, to należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 50%. Zalecenie to obowiązuje, nawet jeżeli stężenie kreatyniny jest w zakresie normy laboratoryjnej. Jeżeli mimo zmniejszenia dawki cyklosporyny stężenie kreatyniny nie zmniejszy się w ciągu miesiąca, należy przerwać leczenie.

Przerwanie leczenia jest także zalecane, jeżeli nie udaje się opanować odpowiednim leczeniem nadciśnienia tętniczego krwi, rozwijającego się w czasie stosowania cyklosporyny.

Pacjenci w podeszłym wieku powinni być leczeni tylko w przypadku łuszczycy prowadzącej do inwalidztwa, przy czym należy u nich szczególnie uważnie kontrolować czynność nerek.

Doświadczenie w stosowaniu cyklosporyny u dzieci z łuszczycą jest ograniczone.

Zwykle cyklosporyna jest stosowana przez 12 tygodni. Brak wystarczających danych dotyczących stosowania cyklosporyny w okresie dłuższym niż 24 tygodnie. Zaleca się zakończenie leczenia, jeżeli nie uda się opanować odpowiednim leczeniem nadciśnienia tętniczego, rozwijającego się w czasie stosowania cyklosporyny.

W łuszczycy leczonej cyklosporyną, jak też w przypadkach łuszczycy leczonej konwencjonalną terapią immunosupresyjną, obserwowano rozwój nowotworów złośliwych (szczególnie skóry). Dlatego przed

leczeniem cyklosporyną należy wykonać biopsję zmian skórnych nietypowych dla łuszczycy, lecz podejrzewanych, że są zmianami nowotworowymi lub stanami przedrakowymi. Pacjenci ze złośliwymi nowotworami skóry lub stanami przedrakowymi skóry powinni być leczeni cyklospopryną tylko po odpowiednim leczeniu tych zmian i jeżeli nie istnieje inna możliwość skutecznego leczenia łuszczycy.

U kilku pacjentów z łuszczycą leczonych cyklosporyną rozwinęły się choroby limfoproliferacyjne, które reagowały na szybkie przerwanie leczenia. Pacjenci stosujący cyklosporyną nie powinni być jednocześnie poddawani działaniu promieniowania UVB lub fotochemioterapii (PUVA).

Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych skóry, pacjenci leczeni cyklosporyną powinni być poinformowani o konieczności unikania ekspozycji na światło słoneczne.

Dodatkowe środki ostrożności w atopowym zapaleniu skóry

Cyklosporyna może zaburzać czynność nerek, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić wiarygodnie wartości początkowe stężenia kreatyniny w surowicy, wykonując co najmniej dwa oznaczenia. W pierwszych 3 miesiącach leczenia stężenie kreatyniny w surowicy należy sprawdzać co 2 tygodnie, następnie co miesiąc. Jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone o ponad 30% w porównaniu do stężenia początkowego, to należy zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 25 do 50%. Zalecenie to obowiązuje, nawet jeżeli stężenie kreatyniny jest w zakresie normy laboratoryjnej. Jeżeli mimo zmniejszenia dawki cyklosporyny stężenie kreatyniny nie obniży się w ciągu miesiąca, należy przerwać leczenie.

Przerwanie leczenia jest także zalecane, jeżeli nie udaje się opanować odpowiednim leczeniem nadciśnienia tętniczego krwi, rozwijającego się w czasie stosowania cyklosporyny.

Doświadczenie w stosowaniu cyklosporyny u dzieci w atopowym zapaleniu skóry jest ograniczone, dlatego nie należy stosować cyklosporyny u dzieci.

Pacjenci w podeszłym wieku powinni być leczeni tylko w przypadku atopowego zapalenia skóry powodującego inwalidztwo, przy czym należy szczególnie uważnie kontrolować czynność nerek.

Łagodne, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych jest zwykle związane z nagłym rzutem atopowego zapalenia skóry i zanika spontanicznie albo na skutek ogólnej poprawy stanu pacjenta. Powiększenie węzłów chłonnych, które występuje w trakcie leczenia cyklosporyną, powinno być stale kontrolowane. Jeżeli powiększenie węzłów chłonnych utrzymuje się mimo poprawy stanu pacjenta, należy wykonać biopsję w celu wykluczenia obecności chłoniaka.

Przed rozpoczęciem leczenia cyklosporyną, należy wykluczyć obecność czynnego zakażenia wirusem opryszczki. Jeżeli wystąpi ono w czasie leczenia, nie ma konieczności odstawienia leku, chyba że infekcja ma ciężki przebieg.

Zakażenia skóry gronkowcem złocistym nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania cyklosporyny, ale powinny być kontrolowane za pomocą odpowiednich leków przeciwbakteryjnych. Należy unikać doustnego podawania erytromycyny, ponieważ może zwiększać stężenie cyklosporyny we krwi (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji). Jeżeli nie istnieje możliwość alternatywnego leczenia, zaleca się dokładne monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi, czynności nerek i działań niepożądanych spowodowanych stosowaniem cyklosporyny.

Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych skóry, pacjenci leczeni cyklosporyną powinni być poinformowani o konieczności unikania ekspozycji na światło słoneczne i nie powinni być jednocześnie poddawani działaniu promieniowania UVB lub fotochemioterapii (PUVA).

Zastosowania u dzieci i młodzieży we wskazaniach pozatransplantacyjnych

Z wyjątkiem leczenia zespołu nerczycowego, brak wystarczających doświadczeń ze stosowaniem cyklosporyny u dzieci; jej stosowanie poniżej 16 roku życia ze wskazań innych niż przeszczepianie oraz zespół nerczycowy, nie może być zalecane.

Ciqorin - przedawkowanie

Wartość LD50 dla cyklosporyny podanej doustnie wynosi 2329 mg/kg mc. u myszy, 1480 mg/kg mc. u szczurów i > 1000 mg/kg u królików. Wartość LD50 dla cyklosporyny podanej dożylnie wynosi 148 mg/kg mc. u myszy, 104 mg/kg mc. u szczurów i 46 mg/kg mc. u królików.

Objawy

Doświadczenie z ostrym przedawkowaniem cyklosporyny jest ograniczone. Doustne dawki cyklosporyny do 10 g (około 150 mg/kg mc.) były tolerowane powodując stosunkowo niewielkie skutki kliniczne, takie jak wymioty, senność, ból głowy, częstoskurcz oraz, u kilku pacjentów, umiarkowanie ciężkie, odwracalne zaburzenia czynności nerek. Zgłaszano jednak ciężkie objawy zatrucia po przypadkowym pozajelitowym przedawkowaniu cyklosporyny u wcześniaków.

U niektórych pacjentów leczonych cyklosporyną w dawkach wyższych od zalecanych oraz u innych pacjentów z wysokim minimalnym stężeniem leku we krwi odnotowano przypadki nadciśnienia i drgawek. Można zatem przewidywać występowanie takich reakcji po przedawkowaniu cyklosporyny.

Leczenie

We wszystkich przypadkach przedawkowania należy stosować ogólne leczenie podtrzymujące i objawowe. W ciągu kilku godzin od przedawkowania doustnego korzystne może być wywołanie wymiotów i płukanie żołądka. Cyklosporyna nie jest w dużym stopniu usuwana z ustroju podczas dializy, nie daje się jej też usunąć przez podanie węgla aktywowanego.