Aclexa - dawkowanie
Dawkowanie
Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia w związku ze
stosowaniem celekoksybu może wzrastać wraz ze zwiększeniem dawki i
długością leczenia, z tego względu produkt należy stosować jak
najkrócej, w najmniejszej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo
dokonywać ponownej oceny potrzeby stosowania produktu łagodzącego
objawy oraz stopnia odpowiedzi na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z
chorobą zwyrodnieniową stawów.
Choroba zwyrodnieniowa stawów: Zwykle zalecana dawka
wynosi 200 mg na dobę w jednej lub dwóch dawkach
podzielonych. U niektórych pacjentów, w przypadku nieuzyskania
poprawy, zastosowanie dawki 200 mg dwa razy na dobę może
zwiększyć skuteczność. W przypadku nieuzyskania poprawy
skuteczności leczenia po dwóch tygodniach, należy rozważyć
zastosowanie innych rodzajów leczenia.
Reumatoidalne zapalenie stawów: Zalecana początkowa dawka
dobowa wynosi 200 mg w dwóch dawkach podzielonych. W razie
potrzeby dawkę można następnie zwiększyć do 200 mg dwa razy na
dobę. W przypadku nieuzyskania poprawy skuteczności terapii po
dwóch tygodniach, należy rozważyć zastosowanie innych rodzajów
leczenia.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: Najczęściej
zalecana dawka dobowa wynosi 200 mg raz na dobę lub w dwóch
dawkach podzielonych. U pacjentów, u których złagodzenie
objawów jest niewystarczające, bardziej skuteczne może być
zwiększenie dawki do 400 mg raz na dobę lub w dwóch dawkach
podzielonych. Jeśli, mimo zwiększenia dawki, w ciągu dwóch
tygodni nie nastąpi poprawa skuteczności terapii, należy rozważyć
zastosowanie innych metod leczenia.
Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 400 mg we wszystkich
wskazaniach.
Pacjenci w podeszłym wieku (> 65 lat): Tak jak u osób
dorosłych w wieku poniżej 65 lat, początkowo należy stosować dawkę
dobową 200 mg. W razie potrzeby można ją następnie zwiększyć do 200
mg dwa razy na dobę. Szczególną ostrożność należy zachować w
przypadku osób w podeszłym wieku o masie ciała mniejszej niż 50
kg.
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: Leczenie
należy rozpocząć od dawki o połowę mniejszej od zalecanej. U
pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (stężenie
albumin w surowicy od 25 g/l do 35 g/l) Dotychczasowe doświadczenia
ograniczają się tylko do pacjentów z marskością wątroby.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: Doświadczenie ze
stosowaniem celekoksybu u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi
zaburzeniami czynności nerek jest ograniczone, dlatego w takich
przypadkach należy zachować ostrożność.
Dzieci i młodzież: Celekoksyb nie jest wskazany do
stosowania u dzieci.
Pacjenci z zaburzonym metabolizmem zależnym od cytochromu
CYP2C9: Należy zachować ostrożność podając celekoksyb
pacjentom, u których stwierdzono lub u których podejrzewa się
upośledzenie metabolizmu zależnego od cytochromu CYP2C9 na
podstawie dotychczasowej historii choroby, lub wywiadu zebranego od
pacjenta i (lub) doświadczenia ze stosowaniem innych substratów
enzymu CYP2C9. Należy rozważyć podanie dawki o połowę
mniejszej od zalecanej.
Sposób podania
Podanie doustne
Kapsułkę należy połknąć w całości w popijając wodą.
Produkt Aclexa może być przyjmowany z jedzeniem lub bez
jedzenia.
Aclexa - środki ostrożności
U pacjentów leczonych celekoksybem występowały działania
niepożądane w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego
(perforacje, owrzodzenia lub krwawienia), niektóre z nich
zakończone zgonem pacjenta. Należy zachować ostrożność u pacjentów
z grupy największego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w
obrębie przewodu pokarmowego wywołanych stosowaniem NLPZ: pacjentów
w podeszłym wieku, pacjentów stosujących jednocześnie inne NLPZ lub
kwas acetylosalicylowy, lub pacjentów z chorobami układu
pokarmowego w wywiadzie, takimi jak owrzodzenia lub krwawienia z
przewodu pokarmowego.
Jednoczesne stosowanie celekoksybu i kwasu acetylosalicylowego
(nawet, gdy jest przyjmowany w małych dawkach) powoduje dalsze
zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, jakie
celekoksyb wywołuje w odniesieniu do przewodu pokarmowego
(owrzodzenia przewodu pokarmowego, zaburzenia żołądka i
jelit).
W długotrwałych badaniach klinicznych nie wykazano istotnej
różnicy pod względem bezpieczeństwa stosowania w odniesieniu do
przewodu pokarmowego pomiędzy selektywnymi inhibitorami COX-2 w
skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym, a innymi NLPZ w
skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym.
Należy unikać jednoczesnego podawania celekoksybu i leków z
grupy NLPZ innych niż kwas acetylosalicylowy.
W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu stwierdzono
zwiększoną częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych,
głównie zawału serca, u osób z rzadko występującymi polipami
gruczolakowatymi jelita, leczonych celekoksybem w dawkach 200 mg
dwa razy na dobę i 400 mg dwa razy na dobę w porównaniu do
placebo.
Ryzyko działań niepożądanych w obrębie układu krążenia w związku
ze stosowaniem celekoksybu może zwiększać się wraz ze zwiększeniem
dawki i długością okresu leczenia, z tego względu produkt należy
stosować jak najkrócej, w najmniejszej skutecznej dawce dobowej.
Należy okresowo dokonywać ponownej oceny potrzeby stosowania
produktu łagodzącego objawy oraz stopnia odpowiedzi na leczenie,
zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.
Pacjenci z istotnymi czynnikami wystąpienia incydentów
sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym,
hiperlipidemią, cukrzycą, osoby palące tytoń) mogą być leczeni
celekoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiej
terapii.
Selektywne inhibitory COX-2 nie mogą być stosowane jako
substytut kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób
zakrzepowo-zatorowych układu krążenia, ponieważ nie wykazują
działania przeciwpłytkowego. Z tego względu nie należy przerywać
leczenia przeciwpłytkowego.
Tak jak w przypadku innych leków hamujących syntezę
prostaglandyn, obserwuje się zatrzymywanie (retencję) płynów i
obrzęki u pacjentów przyjmujących celekoksyb. Dlatego celekoksyb
należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością mięśnia
sercowego, zaburzeniami czynności lewej komory lub nadciśnieniem,
oraz u pacjentów z istniejącymi uprzednio obrzękami z różnych
przyczyn, ponieważ hamowanie prostaglandyn może pogorszyć czynność
nerek i doprowadzić do zatrzymywania płynów. Z powodu ryzyka
wystąpienia hipowolemii, wymagana jest ostrożność w leczeniu
pacjentów przyjmujących leki moczopędne.
Podobnie jak wszystkie leki z grupy NLPZ, celekoksyb może
prowadzić do wystąpienia, nieobecnego dotychczas nadciśnienia
tętniczego lub spowodować nasilenie już obecnego nadciśnienia
tętniczego, co może przyczynić się do zwiększonej częstości
występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy uważnie
kontrolować ciśnienie tętnicze krwi w początkowym okresie
stosowania celekoksybu oraz w trakcie leczenia tym
produktem.
Zaburzenia czynności nerek, wątroby a szczególnie serca są
bardziej prawdopodobne u pacjentów w podeszłym wieku, których
należy objąć odpowiednią opieką medyczną.
Leki z grupy NLPZ, w tym celekoksyb, mogą działać toksycznie na
nerki. Badania kliniczne celekoksybu wykazały, że wywiera on
podobne działanie na nerki jak inne leki z grupy NLPZ, podawane w
tych badaniach, z którymi celekoksyb był porównywany. Do grupy
największego ryzyka wystąpienia toksycznego działania na nerki
należą pacjenci z zaburzoną czynnością nerek, niewydolnością serca,
zaburzeniem czynności wątroby, pacjenci stosujący diuretyki,
inhibitory ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II, oraz
pacjenci w podeszłym wieku. Pacjentów z tych grup ryzyka należy
uważnie kontrolować w trakcie leczenia celekoksybem
W czasie stosowania celekoksybu zgłaszano przypadki ciężkich
reakcji ze strony wątroby, obejmujące piorunujące zapalenie wątroby
(niekiedy zakończone zgonem), niewydolność wątroby, zaburzenia
czynności wątroby (niekiedy zakończone zgonem lub wymagające
przeszczepu wątroby). W tych przypadkach, w których znany był okres
poprzedzający wystąpienie zdarzenia, większość ciężkich zdarzeń
niepożądanych ze strony wątroby rozwijała się w ciągu miesiąca od
rozpoczęcia leczenia celekoksybem.
Jeżeli podczas leczenia wystąpi pogorszenie czynności opisanych
powyżej układów i (lub) narządów, należy podjąć właściwe leczenie
lub rozważyć przerwanie leczenia celekoksybem.
Celekoksyb hamuje cytochrom CYP2D6. Mimo, że nie jest on silnym
inhibitorem tego enzymu, może okazać się konieczne zmniejszenie
indywidualnie ustalanej dawki produktów metabolizowanych przez
CYP2D6. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których stwierdza
się zmniejszoną aktywność cytochromu CYP2C9.
Bardzo rzadko zgłaszano ciężkie, niektóre zakończone zgonem
pacjenta objawy skórne obejmujące:
złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona,
toksyczne martwicze oddzielanie się
naskórka, jako objawy związane z przyjmowaniem celekoksybu.
Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na
początku terapii: większość powikłań notowano w ciągu pierwszego
miesiąca leczenia. U pacjentów przyjmujących celekoksyb
obserwowano objawy ciężkiej nadwrażliwości (w tym reakcję
anafilaktyczną, obrzęk naczynioruchowy i wysypkę polekową z
eozynofilią i objawami uogólnionymi (ang. DRESS - Drug Rash With
Eosinophilia And Systemic Symptoms), lub zespół nadwrażliwości). U
pacjentów z nadwrażliwością na sulfonamidy lub inne leki w
wywiadzie, może występować większe ryzyko wystąpienia ciężkich
objawów skórnych lub reakcji uczuleniowej. Należy przerwać
stosowanie celekoksybu w wypadku wystąpienia pierwszych objawów
wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek
innych objawów nadwrażliwości.
Celekoksyb może maskować gorączkę lub inne objawy stanu
zapalnego.
U pacjentów leczonych jednocześnie warfaryną zdarzały się
przypadki poważnych krwawień. Należy zachować ostrożność podczas
stosowania celekoksybu jednocześnie z warfaryną i innymi lekami
przeciwzakrzepowymi.
Produkt Aclexa zawiera laktozę. Produkt nie powinien być
stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną
nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Aclexa - przedawkowanie
Brak danych klinicznych dotyczących przedawkowania produktu.
Pojedyncze dawki do 1200 mg i wielokrotne dawki do 1200 mg dwa
razy na dobę podawano zdrowym ochotnikom przez okres 9 dni. Nie
obserwowano wówczas istotnych klinicznie działań
niepożądanych.
Aclexa - przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek
substancję pomocniczą.
Stwierdzona nadwrażliwość na sulfonamidy.
Czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy
lub krwawienie z przewodu pokarmowego.
Występowanie w wywiadzie astmy, ostrego zapalenia błony śluzowej
nosa, polipów w jamie nosowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki
lub innej reakcji alergicznej po przyjęciu kwasu
acetylosalicylowego lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(NLPZ), w tym selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2
(COX-2).
Okres ciąży i stosowanie u kobiet w
wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej metody
antykoncepcji. W przeprowadzonych na dwóch rodzajach zwierząt
badaniach wykazano, że celekoksyb powodował wady rozwojowe.
Potencjalne ryzyko dla ciąży ludzkiej nie jest znane, ale nie można
go wykluczyć. Karmienie piersią.
Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (stężenie albumin w
surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 w skali Child Pugh).
Pacjenci z oznaczonym klirensem kreatyniny < 30
ml/min.
Choroba zapalna jelit.
Zastoinowa niewydolność mięśnia sercowego (NYHA
II-IV).
Rozpoznana choroba niedokrwienna serca i (lub) choroba naczyń
obwodowych, oraz choroba naczyń mózgowych.
Aclexa - działania niepożądane
Działania niepożądane zostały uporządkowane w Tabeli według
klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania.
Odzwierciedlają dane z następujących źródeł:
- Działania niepożądane zaobserwowane u pacjentów z
chorobą zwyrodnieniową stawów lub reumatoidalnym zapaleniem stawów
z częstotliwością większą niż 0,01% lub zaobserwowane częściej niż
po podaniu placebo, podczas trwających do 12 tygodni 12 badań
klinicznych kontrolowanych placebo i (lub) substancją czynną w
dawkach dobowych od 100 mg do 800 mg. W kontrolowanych badaniach
klinicznych z wykorzystaniem innych nieselektywnych produktów z
grupy NLPZ około 7400 pacjentów z zapaleniem stawów było leczonych
celekoksybem w dawkach dobowych do 800 mg. 2300 spośród nich
przyjmowało celekoksyb przez rok lub dłużej. W badaniach tych
odnotowano takie same działania niepożądane, jakie występowały u
pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz reumatoidalnym
zapaleniem stawów, które wymieniono w Tabeli.
- Działania niepożądane, o częstości występowania
większej niż w przypadku placebo zaobserwowane w długoterminowych
badaniach nad zapobieganiem polipom gruczolakowatym, trwających do
3 lat, w których podawano celekoksyb w dawkach 400 mg do 800 mg na
dobę.
- Działania niepożądane spontanicznie zgłaszane po
wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu w okresie, w którym
szacuje się, że > 70 milionów pacjentów otrzymywało celekoksyb
(w różnych dawkach, różnym czasie trwania leczenia oraz różnych
wskazaniach). Ponieważ nie wszystkie działania niepożądane są
zgłaszane podmiotowi odpowiedzialnemu i wprowadzane do bazy danych
dotyczących bezpieczeństwa stosowania, nie można wiarygodnie
ustalić częstości ich występowania.
W poniższej tabeli wymieniono działania niepożądane celekoksybu
podsumowane i podzielone według klasyfikacji układów i narządów
MedDRA oraz częstości występowania.
- Bardzo często (≥1/10)
- Częste (≥1/100 do < 1/10)
- Niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100)
- Rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000)
- Bardzo rzadko (< 1/10,000)
- Częstość nieznana (częstość nie może być określona na
podstawie dostępnych danych)
Tabela. Działania niepożądane produktu w badaniach
klinicznych celekoksybu oraz zgłaszane w ramach monitorowania
bezpieczeństwa farmakoterapii (wg MedDRA)1, 2
|
Bardzo często
|
Często
|
Niezbyt często
|
Rzadko
|
Częstość nieznana (doświadczenie z okresu po
wprowadzeniu produktu do obrotu)3
|
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze
|
|
Zapalenie zatok, zakażenia górnych dróg oddechowych,
zakażenia dróg moczowych
|
|
|
|
Zaburzenia krwi i układu
chłonnego
|
|
|
Niedokrwistość
|
Leukopenia, Małopłytkowość
|
Niedokrwistość aplastyczna
|
Zaburzenia układu immunologicznego
|
|
Nasilenie alergii
|
|
|
Ciężkie reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny,
anafilaksja
|
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
|
|
|
Hiperkaliemia
|
|
|
Zaburzenia psychiczne
|
|
Bezsenność
|
Niepokój, depresja, zmęczenie
|
Dezorientacja
|
Omamy
|
Zaburzenia układu nerwowego
|
|
Zawroty głowy, pobudzenie (hipertonia)
|
Parestezja, senność, udar mózgu1
|
Ataksja, zaburzenia smaku
|
Ból głowy,
pogorszenie przebiegu padaczki, zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych jałowe, utrata smaku, utrata węchu, krwotok
wewnątrz-czaszkowy zakończony zgonem
|
Zaburzenia oka
|
|
|
Niewyraźne widzenie
|
|
Zapalenie spojówek, krwotok do wnętrza oka, zamknięcie
tętnicy lub żyły siatkówkowej
|
Zaburzenia ucha i błędnika
|
|
|
Szumy uszne, niedosłuch1
|
|
|
|
Bardzo często |
Często
|
Niezbyt często
|
Rzadko |
Częstość nieznana (doświadczenie z okresu po
wprowadzeniu produktu do obrotu)3
|
Zaburzenia serca
|
|
Zawał mięśnia sercowego1
|
Zastoinowa niewydolność serca, kołatanie,
częstoskurcz
|
|
Arytmia
|
Zaburzenia naczyniowe
|
Nadciśnienie1 tętnicze
|
|
Nasilenie nadciśnienia tętniczego
|
|
Uderzenia gorąca, zapalenie naczyń, zatorowość
płucna
|
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i
śródpiersia
|
|
Zapalenie gardła, zapalenie błony śluzowej nosa, kaszel,
duszność1
|
|
|
Skurcz oskrzeli
|
Zaburzenia
żołądka i jelit
|
|
Ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia z oddawaniem
gazów, wymioty1, dysfagia1
|
Zaparcia, odbijanie ze zwracaniem treści żołądkowej lub
gazu, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej
jamy ustnej, pogorszenie przebiegu zapalenia w
obrębie żołądka
i jelit
|
Owrzodzenie dwunastnicy, żołądka, przełyku, jelit i
okrężnicy, perforacja
jelit,
zapalenie przełyku, smołowate
stolce, zapalenie trzustki
|
Nudności, krwotoki z przewodu pokarmowego, zapalenie
okrężnicy, pogorszenie przebiegu zapalenia
okrężnicy
|
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
|
|
|
Nieprawidłowa czynność wątroby, zwiększenie aktywności
AspAT i AlAT
|
Zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych
|
Niewydolność wątroby (czasami zakończona zgonem lub
wymagająca przeszczepu), piorunujące zapalenie wątroby (niekiedy
zakończone zgonem),
|
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
|
|
Osutka, świąd
|
Pokrzywka
|
Łysienie, uczulenie na światło
|
Wylewy podskórne, wysypka pęcherzowa, zapalenie skóry
złuszczające, rumień wielo-postaciowy, zespół StevensaJohnsona,
toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, wysypka polekowa z
eozynofilią i objawami uogólnionymi (ang. DRESS lub zespół
nadwrażliwości),obrz ęk naczynioruchowy, ostra uogólniona osutka
krostkowa
|
Zaburzenia
mięśniowo-
szkieletowe i tkanki łącznej
|
|
|
Kurcze nóg
|
|
Zapalenie mięśni, bóle
stawów
|
Zaburzenia nerek i dróg moczowych
|
|
|
Zwiększenie stężenia kreatyniny, mocznika (test
BUN)
|
|
Ostra niewydolność nerek, zapalenie nerek śródmiąższowe,
niedobór sodu we krwi (hiponatremia)
|
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi
|
|
|
|
|
Zaburzenia menstruacyjne niesklasyfikowane
inaczej
|
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu
podania
|
|
Objawy grypopodobne, obrzęk obwodowy
(zatrzymywani e płynów)
|
|
|
Ból w klatce piersiowej
|
1
Działania niepożądane, obserwowane w 2 badaniach klinicznych
dotyczących zapobiegania polipom gruczolakowatym, trwających do 3
lat, w których podawano celekoksyb w dawce dobowej 400 mg (badania
APC – ang. Adenoma Prevention with Celecoxib; Celekoksyb w
zapobieganiu występującym sporadycznie gruczolakom okrężnicy i
odbytnicy i PreSAP, ang. Prevention of Spontaneus Adenomatous
Polyps - Zapobieganie występującym sporadycznie polipom
gruczolakowatym okrężnicy i odbytnicy). Działania niepożądane leku
wymienione powyżej występujące w badaniach dotyczących zapobieganiu
polipom gruczolakowatym to wyłącznie działania, które zostały
wcześniej stwierdzone po wprowadzeniu produktu do obrotu, lub
występowały częściej niż w badaniach zapalenia stawów.
|
2
Wcześniej nieznane działania
niepożądane, obserwowane w badaniach zapobiegania polipom
gruczolakowatym, u pacjentów otrzymujących celekoksyb w dawce
dobowej 400 mg w 2 badaniach klinicznych trwających do 3 lat
(badania APC i PreSAP):
Często:
dławica piersiowa, zespół jelita drażliwego, kamica nerkowa,
zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, łagodny rozrost gruczołu
krokowego, zwiększenie masy ciała. Niezbyt często: zakażenie
bakterią Helicobacter, półpasiec, róża, odoskrzelowe zapalenie
płuc, zapalenie błędnika, infekcje dziąseł, tłuszczaki, męt w ciele
szklistym, krwotok spojówkowy, zakrzepica żył głębokich, dysfonia,
krwotok hemoroidalny, częste oddawanie stolca, owrzodzenie błony
śluzowej jamy ustnej, alergiczne zapalenie skóry, torbiele
galaretowate, oddawanie moczu w nocy, krwotok z dróg rodnych,
tkliwość piersi, złamania kończyn dolnych, zwiększone stężenie sodu
we krwi.
|
3
Działania niepożądane
zgłaszane do bazy danych dotyczącej bezpieczeństwa produktu w
okresie, w którym szacuje się, że > 70 milionów pacjentów było
leczonych celekoksybem (różne dawki, czas trwania leczenia,
wskazania). W związku z tym, częstości tych działań niepożądanych
nie mogą być określane w sposób wiarygodny. Działania niepożądane
dla populacji po wprowadzeniu produktu do obrotu to wyłącznie
działania, które nie zostały wymienione w badaniach zapalenia
stawów lub zapobiegania polipom.
|
W ostatecznych danych (po zweryfikowaniu) z badań APC i PreSAP u
pacjentów otrzymujących celekoksyb w dawce 400 mg na dobę przez
okres do 3 lat (połączone dane z obu badań; wyniki z poszczególnych
badań patrz punkt 5.1) liczba zawałów mięśnia sercowego w
porównaniu z placebo wynosiła 7,6 przypadków na 1000 pacjentów
(niezbyt często). Udary (niezróżnicowane na typy) nie zostały
odnotowane z większą częstością w porównaniu z placebo.
Komentarze