Acenocumarol WZF

Acenocumarol WZF - dawkowanie

Zasady ogólne

Wrażliwość na działanie leków przeciwzakrzepowych jest różna u poszczególnych pacjentów i może
się także zmieniać w trakcie leczenia. Z tego powodu jest konieczne regularne przeprowadzanie
oznaczeń czasu protrombinowego PT/INR (znormalizowany współczynnik międzynarodowy) i na ich
podstawie ustalanie odpowiedniego dawkowania.

W przypadkach gdy nie jest to możliwe, nie wolno stosować produktu Acenocumarol WZF.
Lek powinien być podawany raz na dobę i przyjmowany zawsze o tej samej porze dnia.

Dawkowanie początkowe

Schemat dawkowania produktu leczniczego Acenocumarol WZF musi być ustalany indywidualnie.
Jeśli przed rozpoczęciem leczenia czas protrombinowy PT/INR mieści się w zakresie normy, to zaleca
się następujący schemat dawkowania:

Dla osób z prawidłową masą ciała: od 2 mg/dobę do 4 mg/dobę pierwszego dnia leczenia, bez
przyjmowania dawki nasycającej.

Leczenie można rozpocząć od podania dawki nasycającej - zazwyczaj 6 mg/dobę w pierwszym dniu i
4 mg/dobę w drugim dniu podawania produktu.

Jeśli czas protrombinowy PT/INR, oznaczony przed rozpoczęciem leczenia, jest nieprawidłowy,
leczenie należy wprowadzać ostrożnie.

Pacjenci w podeszłym wieku, z chorobami wątroby lub ciężką niewydolnością serca i przekrwieniem
wątroby oraz pacjenci niedożywieni mogą wymagać zmniejszenia dawek w czasie terapii (dawki
początkowej jak i dawek podtrzymujących).

Przed rozpoczęciem leczenia i do czasu ustabilizowania się parametrów układu krzepnięcia w
optymalnym zakresie terapeutycznym, należy codziennie oznaczać czas protrombinowy PT/INR.
Później odstępy czasu pomiędzy kolejnymi badaniami można przedłużać, zależnie od stabilności
kolejnych pomiarów PT/INR. Zaleca się, aby próbki krwi do badań laboratoryjnych
były zawsze pobierane o tej samej porze dnia.

W leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zaleca się włączanie leczenia doustnego
antagonistami witaminy K równocześnie z heparynami lub fondaparynuksem. Leczenie heparynami
lub fondaparynuksem powinno się kontynuować przynajmniej przez 5 dni, do czasu uzyskania
wyników INR > 2 przez 2 kolejne dni.

Lekarz powinien ocenić, czy pacjent jest w stanie podzielić tabletkę Acenocumarol WZF 4 mg na
cztery równe części.

Leczenie podtrzymujące i testy krzepnięcia

Wielkość dawki podtrzymującej jest różna u poszczególnych pacjentów i musi być ustalana
indywidualnie na podstawie wyników regularnie przeprowadzanych badań PT/INR.
Odpowiednie ustalenie indywidualnej dawki podtrzymującej jest możliwe do osiągnięcia tylko
poprzez staranne monitorowanie wartości PT/INR, prowadzone w regularnych odstępach czasu -
przynajmniej jeden raz w miesiącu, tak aby dawkowanie acenokumarolu pozostawało w zakresie
terapeutycznym.

Czas protrombinowy (PT), obrazujący aktywność zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia:
VII, X, II, zależy od reaktywności tromboplastyny używanej do testów PT.
Reaktywność wyżej wymienionej tromboplastyny, porównywana przez WHO do referencyjnych
produktów tromboplastyny, obrazowana jest przez właściwy jej współczynnik ISI (International
Sensitivity Index).

„Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany" (INR) został wprowadzony w celu standaryzacji
PT. INR jest stosunkiem czasu protrombinowego osocza pacjenta leczonego lekiem
przeciwzakrzepowym, do czasu protrombinowego prawidłowego osocza, z uwzględnieniem
współczynnika ISI zastosowanej tromboplastyny. Dzięki temu wynik INR dokonany w standardowych
warunkach nie zależy od zastosowanych odczynników laboratoryjnych, co umożliwia jednoznaczną
jego interpretację.

W zależności od pożądanej intensywności antykoagulacji, a także od indywidualnego pacjenta, jego
choroby i wskazania klinicznego dawka podtrzymująca mieści się zazwyczaj w przedziale pomiędzy
l mg a 8 mg na dobę.

Optymalne działanie przeciwzakrzepowe lub zakres terapeutyczny, do osiągnięcia którego się dąży,
zwykle mieści się dla współczynnika INR pomiędzy wartościami 2,0 a 3,5, w zależności od obrazu
klinicznego lub wskazania (patrz tabela). Jedynie indywidualne przypadki wymagają ustalenia INR na
poziomie 4,5.

Zaprzestanie leczenia produktem leczniczym Acenocumarol WZF może się odbyć bez potrzeby
stopniowego zmniejszania dawki. Stwierdzono jednak, że w krańcowo rzadkich przypadkach, u
niektórych pacjentów obciążonych dużym ryzykiem (np. po zawale mięśnia sercowego), może
wystąpić „nadkrzepliwość z odbicia". U takich pacjentów przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego
powinno być przeprowadzone stopniowo.

Pominięcie dawki

Działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego Acenocumarol WZF utrzymuje się ponad 24
godziny. W razie pominięcia dawki, produkt powinien być przyjęty tego samego dnia tak szybko jak
to możliwe. Nie należy podwajać kolejnej dawki w przypadku pominięcia dawki poprzedniego dnia.
Pacjenta należy poinformować, aby w takim przypadku skonsultował się z lekarzem.

Przejście z terapii heparyną na Acenocumarol WZF

W sytuacji klinicznej wymagającej szybkiego zmniejszenia krzepliwości krwi, należy podać heparynę,
gdyż działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego Acenocumarol WZF występuje z
opóźnieniem.

Zamiana na produkt leczniczy Acenocumarol WZF może rozpocząć się jednocześnie z podawaniem
heparyny bądź może zostać opóźniona, zależnie od sytuacji klinicznej. Dla utrzymania stałego
działania przeciwzakrzepowego wskazane jest kontynuowanie terapii pełną dawką heparyny do czasu
uzyskania pożądanego, stabilnego działania produktu leczniczego Acenocumarol WZF, określonego
poprzez badanie PT/INR.

W tym czasie konieczne jest szczególne monitorowanie parametrów krzepnięcia.

Stosowanie podczas zabiegów stomatologicznych i operacji

Pacjenci przyjmujący produkt leczniczy Acenocumarol WZF, poddani zabiegowi chirurgicznemu lub
innym inwazyjnym zabiegom, wymagają szczególnego monitorowania parametrów krzepliwości krwi.
W szczególnych warunkach, jeśli np. obszar zabiegu jest ograniczony i łatwo dostępny, co pozwala na
stosowanie lokalnej hemostazy, mniejsze zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne mogą być
wykonywane bez konieczności przerywania terapii produktem leczniczym Acenocumarol WZF i bez
nadmiernego ryzyka wystąpienia krwotoku. Decyzja o przerwaniu terapii, nawet na krótki czas,
powinna być uważnie rozważona pod względem potencjalnych korzyści i ryzyka. Krótkotrwałe
zastąpienie acenokumarolu innym lekiem przeciwzakrzepowym (np. heparyną) powinno być oparte na
uważnej ocenie spodziewanego ryzyka wystąpienia zakrzepu z zatorami i krwawienia.

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie dotyczące stosowania u dzieci doustnych leków przeciwzakrzepowych, włącznie z
acenokumarolem, jest ograniczone. Zaleca się zachowanie ostrożności i częstsze monitorowanie czasu
protrombinowego oraz INR.

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać zastosowania mniejszej dawki początkowej i mniejszych
dawek podtrzymujących. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób w podeszłym wieku należy
monitorować ze szczególną starannością.

Acenocumarol WZF - środki ostrożności

Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości wystąpienia krwawień oraz o zakazie
przyjmowania innych leków bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym.

Szczególną ostrożność należy zachować, gdy u pacjenta występują inne choroby, np. nadczynność
tarczycy, nowotwory, zaburzenia czynności nerek, zakażenia i stany zapalne.

Podczas stosowania acenokumarolu należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów
z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ może być upośledzony proces powstawania czynników
krzepnięcia lub mogą wystąpić zaburzenia czynności płytek krwi.

Zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym mogą zmieniać działanie przeciwzakrzepowe
produktu.

Zaleca się szczególną ostrożność podczas ustalania schematu dawkowania produktu u osób
z ciężką niewydolnością serca, ponieważ zastój krwi w wątrobie może zmniejszać uczynnianie
czynników krzepnięcia w procesie y-karboksylacji. Jednakże w przypadku likwidacji zastoju krwi w
wątrobie, może być niezbędne zwiększenie dawek acenokumarolu.

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym (np. odbiegające od
normy krwawienia po urazie) niedoborem białka C lub białka S.

U pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie z zaawansowaną miażdżycą, dawki produktu powinny
być mniejsze, a kontrola laboratoryjna bardzo dokładna.

Podczas leczenia przeciwzakrzepowego zdecydowanie powinno się unikać wstrzyknięć
domięśniowych, gdyż mogą powodować powstawanie krwiaków. Wykonywanie wstrzyknięć
dożylnych i podskórnych nie zagraża takimi powikłaniami.

Należy prowadzić szczególną kontrolę w przypadkach, gdy jest konieczne skrócenie czasu
protrombinowego, z powodu przeprowadzania zabiegów diagnostycznych lub leczniczych
(np. angiografii, nakłucia lędźwiowego, małego zabiegu chirurgicznego, ekstrakcji zęba, itp.).

Podczas stosowania acenokumarolu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować
ostrożność, ponieważ nie można wykluczyć zaburzeń czynności płytek krwi i zwiększonego ryzyka
krwawień.

Chorzy przyjmujący acenokumarol powinni spożywać względnie stałe ilości pokarmów zawierających
witaminę K i unikać ich spożywania w nadmiernej ilości.

Ze względu na zawartość laktozy, produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko
występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego
wchłaniania glukozy-galaktozy.

Acenocumarol WZF - przedawkowanie

Podczas gdy pojedyncze dawki, nawet bardzo duże, zwykle nie okazują się niebezpieczne, to kliniczne
objawy przedawkowania mogą wystąpić w czasie przedłużonego stosowania dawek dobowych
większych od niezbędnych do leczenia.

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

Wystąpienie i nasilenie objawów podmiotowych jest zależne od indywidualnej wrażliwości na
doustne leki przeciwzakrzepowe, stopnia przedawkowania oraz czasu trwania leczenia.
Krwawienie jest głównym objawem przedmiotowym zatrucia doustnymi lekami
przeciwzakrzepowymi. Najczęściej są to: krwawienia do skóry (80%), krwiomocz (52%), krwiaki,
krwawienia z przewodu pokarmowego, wymioty krwawe, krwawienie z macicy, krwawienia z nosa,
dziąseł, krwawienia do stawów.

Badania laboratoryjne wykazują krańcowo niskie wartości wskaźnika protrombinowego Quicka (lub
wysokie wartości INR), znaczne przedłużenie czasu rekalcyfikacji lub czasu tromboplastynowego
(kaolinowo-kefalinowego), zaburzoną y-karboksylację czynników II, VII, IX i X.

Leczenie

Nie zaleca się stosowania syropu z ipekakuany (wymiotnicy), płukania żołądka w połączeniu z
zastosowaniem węgla aktywowanego i cholestyraminy.

Jeśli pacjent nie był uprzednio leczony lekami przeciwzakrzepowymi, zgłosił się w ciągu godziny od
spożycia produktu, nie ma zaburzeń świadomości, nie jest w stanie śpiączki i nie ma drgawek oraz nie
ma dowodów na istnienie jakiegokolwiek krwawienia - to można spróbować wywołać u niego
wymioty syropem z wymiotnicy i wykonać płukanie żołądka przy pomocy sondy o dużej średnicy.
Płukanie żołądka może spowodować krwawienie. Po wykonaniu płukania żołądka można podać
węgiel aktywowany. Nie wolno wywoływać wymiotów u pacjentów leczonych już lekami
przeciwzakrzepowymi. Dokonane przy pomocy witaminy K zniesienie działania
przeciwzakrzepowego, może być niebezpieczne dla pacjentów wymagających stałego obniżenia
krzepnięcia krwi (np. z powodu obecności protezy zastawek sercowych).

Cholestyramina może znacznie zwiększyć eliminację leku, poprzez hamowanie jego krążenia
wątrobowo-jelitowego.

Stan nagły i postępowanie podtrzymujące:

W przypadku nagłego, ciężkiego krwotoku, należy przetoczyć świeżą, pełną krew lub świeże,
mrożone osocze lub rekombinowany czynnik VIIa wraz z witaminą K1.

Antidotum

Witamina K1 może w ciągu 3-5 godzin znieść hamujący wpływ acenokumarolu na wątrobową
y-karboksylację czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K.

W przypadku klinicznie nieistotnych krwotoków, takich jak krótkotrwałe krwawienie z nosa lub małe
pojedyncze krwiaki, często wystarcza okresowe obniżenie dawki produktu.
W przypadku umiarkowanych krwotoków, należy podać doustnie 2 do 5 mg witaminy K1.
W przypadku ciężkiego krwotoku, należy podać 5 do 10 mg witaminy K1 dożylnie, bardzo powoli (z
szybkością nieprzekraczającą 1 mg/minutę). Dawkę można powtarzać co 4 godziny do maksymalnej
dawki dobowej 40 mg.