Tegretol

Tegretol - dawkowanie

Zawiesinę doustną można przyjmować w trakcie albo po posiłku lub między posiłkami. Należy wstrząsnąć
przed użyciem.

Określona dawka produktu leczniczego Tegretol podana w postaci zawiesiny doustnej powoduje
wystąpienie większych stężeń maksymalnych w surowicy krwi niż ta sama dawka podana w postaci
tabletki i dlatego, w celu uniknięcia objawów niepożądanych, zaleca się rozpoczynać leczenie od
podawania małych dawek, które następnie należy powoli zwiększać.

Zamiana stosowanej postaci leku z tabletek na zawiesinę doustną: należy podawać tę samą ilość produktu
leczniczego Tegretol (w mg na dobę), lecz w mniejszych dawkach jednorazowych zwiększając częstość
podawania, np. podawać zawiesinę doustną trzy razy na dobę zamiast tabletek dwa razy na dobę.

Z powodu interakcji między lekami oraz innej farmakokinetyki leków przeciwpadaczkowych, należy
szczególnie ostrożnie dobierać dawki produktu leczniczego Tegretol u pacjentów w podeszłym wieku.

Padaczka

Jeśli to możliwe, Tegretol należy stosować w monoterapii.

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki dobowej, powoli ją zwiększając aż do uzyskania
optymalnego działania.

Oznaczanie stężenia leku w osoczu może być pomocne w ustaleniu optymalnego dawkowania (patrz
punkt 4.4).

Wprowadzanie produktu leczniczego Tegretol do stosowanego już schematu leczenia
przeciwpadaczkowego należy dokonywać stopniowo, zachowując lub, jeśli to konieczne, modyfikując
dawkowanie pozostałych leków przeciwpadaczkowych (patrz punkt 4.5).

Dorośli

Początkowa dawka wynosi 100 mg do 200 mg raz lub dwa razy na dobę; dawka powinna być stopniowo
zwiększana aż do uzyskania optymalnego działania terapeutycznego - zazwyczaj do 400 mg 2 do 3 razy na
dobę. U niektórych pacjentów konieczne może być stosowanie dawki 1600 mg, a nawet 2000 mg na dobę.

Dzieci

U dzieci w wieku 4 lat lub młodszych, zalecana dawka początkowa wynosi 20 mg do 60 mg na dobę
i może być ona zwiększana o 20 do 60 mg co drugi dzień. U dzieci powyżej 4 lat leczenie karbamazepiną
można rozpocząć od 100 mg na dobę, zwiększając dawkę o 100 mg w odstępach tygodniowych.

Dawka podtrzymująca: 10 mg do 20 mg/kg masy ciała na dobę, w dawkach podzielonych, np.:

do 1 roku życia 100 mg do 200 mg na dobę (1-2 miarki zawiesiny doustnej);

I    do 5 lat              200 mg do 400 mg na dobę (1-2 miarki zawiesiny doustnej 2 razy na dobę);
6 do 10 lat 400 mg do 600 mg na dobę (2 miarki zawiesiny doustnej 2-3 razy na dobę);

II     do 15 lat 600 mg do 1000 mg na dobę (2-3 miarki zawiesiny doustnej 3 razy na dobę),

Zespól maniakalny oraz zapobieganie nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej (psychozy
maniakalno-depresyjnej).

Zakres dawek: ok. 400 mg do 1600 mg na dobę, zwykle stosuje się dawkę 400 mg do 600 mg na dobę,
w 2 do 3 dawkach podzielonych. W leczeniu ostrych stanów maniakalnych dawki należy zwiększać dość
szybko, natomiast w profilaktyce zaburzeń dwubiegunowych zaleca się wolniejsze zwiększanie dawki
w celu zapewnienia optymalnej tolerancji produktu leczniczego.

Alkoholowy zespół abstynencyjny

Przeciętne dawkowanie: 200 mg 3 razy na dobę. W ciężkich przypadkach dawka może być zwiększona
w okresie pierwszych kilku dni (np. do 400 mg 3 razy na dobę). W początkowym okresie leczenia, gdy
dochodzi do nasilenia objawów zespołu abstynencyjnego, karbamazepinę należy podawać w skojarzeniu
z lekami uspokajająco-nasennymi (np. klometiazol, chlordiazepoksyd). Po ustąpieniu ostrej fazy, leczenie
należy kontynuować produktem leczniczym Tegretol stosowanym w monoterapii.

Nerwoból nerwu trójdzielnego

Początkową dawkę 200 mg do 400 mg na dobę należy powoli zwiększać aż do ustąpienia bólu (zazwyczaj
200 mg 3 do 4 razy na dobę). Następnie, dawkę należy stopniowo zmniejszać, aż do osiągnięcia możliwie
najmniejszej dawki podtrzymującej. U osób w podeszłym wieku zaleca się rozpoczynanie leczenia od
dawki 100 mg 2 razy na dobę.

Tegretol - środki ostrożności

Produkt leczniczy Tegretol powinien być stosowany wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarskim,
U pacjentów z chorobą serca, wątroby lub nerek, lub z niepożądanymi reakcjami hematologicznymi na
inne leki w wywiadzie, jak też u osób, u których uprzednio przerwano stosowanie produktu leczniczego
Tegretol, lek należy przepisywać wyłącznie po dokonaniu krytycznej oceny potencjalnych korzyści i
zagrożeń oraz stosować pod ścisłym nadzorem lekarskim.

Działanie na układ krwiotwórczy

W czasie stosowania produktu leczniczego Tegretol występowały przypadki agranulocytozy i
niedokrwistości aplastycznej. Jednakże z powodu bardzo niewielkiej częstości występowania tych działań
niepożądanych, trudno w sposób jednoznaczny oszacować ryzyko związane ze stosowaniem produktu
leczniczego Tegretol.

W przypadku agranulocytozy, całkowite ryzyko jej wystąpienia w populacji nieleczonej karbamazepiną
oszacowano na 4,7 osoby na milion w ciągu roku, a w przypadku niedokrwistości plastycznej - 2 osoby na
milion rocznie.

W wyniku stosowania karbamazepiny występuje przemijające lub stałe zmniejszenie liczby płytek krwi
lub białych krwinek z częstością wahającą się od niewielkiej (sporadycznie) do dużej (często). Jednakże
w większości przypadków działanie to jest przemijające i nie zapowiada rozwoju niedokrwistości
aplastycznej lub agranulocytozy. Niemniej jednak, przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym
Tegretol, należy wykonać badanie morfologii krwi, w tym liczbę płytek krwi, a także retykulocytów oraz
stężenia żelaza w surowicy w celu oznaczenia wartości początkowych. Następnie należy wykonywać
badania okresowe wyżej wymienionych parametrów.

Jeśli w trakcie leczenia zaobserwuje się wyraźnie małą liczbę leukocytów lub płytek krwi lub jej
zmniejszenie, pacjent powinien znaleźć się pod ścisłą obserwacją, a parametry morfologiczne krwi
powinny być dokładnie monitorowane. Należy zaprzestać stosowania produktu leczniczego Tegretol w
przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów znacznego zahamowania czynności szpiku kostnego.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o wczesnych objawach podmiotowych i przedmiotowych
toksyczności, objawach potencjalnych zaburzeń hematologicznych, jak również o możliwości wystąpienia
zmian skórnych i odczynów wątrobowych. Należy zalecić pacjentowi natychmiastowe zasięgnięcie porady
lekarskiej w razie wystąpienia takich objawów, jak: gorączka, ból gardła, wysypka, owrzodzenie jamy
ustnej, łatwe pojawianie się siniaków, wybroczyny lub plamica.

Ciężkie reakcje dermatologiczne

Podczas stosowania produktu leczniczego Tegretol, bardzo rzadko donoszono o przypadkach wystąpienia
ciężkich reakcji skórnych, w tym martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (ang. TEN, znanej także jako
zespół Lyella) i zespołu Stevensa-Johnsona (ang. SJS). Pacjenci z ciężkimi reakcjami dermatologicznymi
mogą wymagać hospitalizacji, ponieważ wspomniane reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia i być
przyczyną zgonu. Większość przypadków SJS/TEN występuje w ciągu kilku pierwszych miesięcy leczenia
produktem leczniczym Tegretol. Jeśli występują objawy przedmiotowe lub podmiotowe ciężkich reakcji
skórnych (np. SJS, zespół Lyella/TEN) Tegretol należy natychmiast przerwać leczenie produktem Tegretol
i rozważyć zastosowanie leczenia alternatywnego.

Badania retrospektywne z udziałem pacjentów pochodzenia chińskiego z grupy etnicznej Han wykazały
silną korelację między reakcjami skórnymi w postaci SJS/TEN związanymi ze stosowaniem
karbamazepiny a obecnością allelu HLA-B*1502. Donoszono o częstszym zgłaszaniu przypadków SJS
(rzadko zamiast bardzo rzadko) w niektórych krajach Azji (takich jak Tajwan, Malezja i Filipiny), w
których występowanie allelu HLA-B* 1502 w populacji jest częstsze. Odsetek nosicieli tego allelu w Azji
wynosi: ponad 15% na Filipinach, w Tajlandii, Hong Kongu i Malezji, około 10% na Tajwanie, około 4%
w północnych Chinach, około 2-4% w Azji Południowej, w tym w Indiach oraz mniej niż 1% w Japonii i
Korei, Allel HLA-B*1502 występuje w bardzo nieznacznym odsetku populacji rasy białej, czarnej,
tubylczej ludności obu Ameryk oraz Latynosów, stanowiących próbę badania.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Tegretol należy rozważyć przeprowadzenie testów na
obecność allelu HLA-B*1502 u pacjentów wspomnianego pochodzenia w populacjach ryzyka
genetycznego (patrz punkt 6.7 Informacja dla personelu medycznego lub pracowników służby zdrowia).
Należy unikać stosowania produktu leczniczego Tegretol u pacjentów z dodatnim wynikiem badań na
obecność allelu HLA-B*1502, chyba, że korzyści z leczenia wyraźnie przewyższają ryzyko. HLA-B*1502
może być czynnikiem ryzyka wystąpienia SJS/TEN u pacjentów pochodzenia chińskiego przyjmujących
inne leki przeciwpadaczkowe, które mogą powodować występowanie SJS/TEN, Z tego względu
u pacjentów z obecnością allelu HLA-B* 1502 należy unikać stosowania innych leków związanych z
występowaniem SJS/TEN, gdy możliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia. Na ogół nie zaleca się
wykonywania badań przesiewowych u pacjentów z populacji, w których występowanie allelu HLA-
B*1502 jest niewielkie. Badań przesiewowych zasadniczo nie zaleca się u pacjentów obecnie stosujących
Tegretol, ponieważ ryzyko wystąpienia SJS/TEN jest w dużej mierze ograniczone do kilku pierwszych
miesięcy leczenia, niezależnie od obecności HLA-B* 1502,

Wyniki przesiewowych badań genetycznych nie mogą nigdy zastępować odpowiedniej czujności
klinicznej i właściwego prowadzenia pacjenta. U wielu pacjentów z obecnością HLA-B* 1502 leczonych
produktem leczniczym Tegretol nie dojdzie do wystąpienia SJS/TEN, podczas, gdy stany te mogą
rozwinąć się u pacjentów z każdej grupy etnicznej bez allelu HLA-B*1502. Nie przeprowadzono badań
nad wpływem innych ewentualnych czynników ryzyka rozwoju SJS/TEN i ich powikłań, takich jak
podawanie innych leków przeciwpadaczkowych, zastosowanie się do zaleceń lekarza, jednoczesne
stosowanie innych leków, choroby współistniejące oraz stopień dokładności kontroli dermatologicznej.

Inne reakcje dermatologiczne

Mogą również wystąpić łagodne reakcje skórne, np, pojedyncze wykwity plamkowe lub grudkowo-
plamkowe, które są w większości przypadków przemijające i nie stanowią zagrożenia. Zazwyczaj ustępują
one w ciągu kilku dni lub tygodni, pomimo kontynuowania leczenia lub po zmniejszeniu dawek leku.
Jednak, z uwagi na trudności w rozróżnieniu wczesnych objawów poważniejszych reakcji skórnych od
łagodnych reakcji przejściowych, pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją. Należy także
rozważyć natychmiastowe odstawienie leku, jeśli reakcja skórna nasili się podczas dalszego leczenia.

Nie stwierdzono, by obecność allelu HLA-B* 1502 prognozowała ryzyko wystąpienia także łagodniejszych
działań niepożądanych karbamazepiny na skórę, takich jak zespół nadwrażliwości na leki
przeciwdrgawkowe lub łagodna wysypka (wysypka grudkowo-plamkowa).

Nadwrażliwość

Produkt leczniczy Tegretol może wywoływać reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje nadwrażliwości
wielonarządowej, które mogą dotyczyć skóry, wątroby (włączając wewnątrzwątrobowe przewody
żółciowe), układu krwiotwórczego i układu chłonnego lub innych narządów, pojedynczo lub łącznie
w odniesieniu do reakcji układowej (patrz punkt 4.8).

Pacjentów, u których wystąpiły reakcje nadwrażliwości na karbamazepinę należy poinformować, że około
25 do 30% z nich może doświadczyć reakcji nadwrażliwości na okskarbazepinę.

Może dojść do nadwrażliwości krzyżowej między karbamazepiną a fenytoiną.

W razie wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych sugerujących reakcje nadwrażliwości,
podawanie produktu leczniczego Tegretol należy natychmiast przerwać.

Napady dragwkowe

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Tegretol u pacjentów
z mieszanymi napadami padaczkowymi, do których zalicza się typowe lub nietypowe napady
nieświadomości. W tych wszystkich stanach Tegretol może powodować zaostrzenie napadów. W
przypadku ich nasilenia należy przerwać podawanie produktu leczniczego Tegretol.

Czynność wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Tegretol, a następnie regularnie podczas leczenia
należy wykonywać badania oceniające czynność wątroby. Dotyczy to zwłaszcza osób z chorobami
wątroby w wywiadzie i pacjentów w podeszłym wieku. W przypadku nasilenia zaburzenia czynności
wątroby lub wystąpienia czynnej choroby wątroby, należy bezzwłocznie przerwać leczenie produktem
leczniczym Tegretol.

Czynność nerek

Przed rozpoczęciem leczenia karbamazepiną oraz okresowo w trakcie jego stosowania, należy
przeprowadzić pełne badania moczu oraz oznaczyć stężenie mocznika we krwi.

Działanie przeciwcbolinergiczne

Karbamazepina wykazuje słabe działanie przeciwcholinergiczne. Z tego względu pacjenci z
podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą w czasie leczenia
(patrz punkt 4.8).

Działanie psychiczne

Należy brać pod uwagę, że produkt leczniczy Tegretol może uczynniać utajone psychozy oraz, u
pacjentów w podeszłym wieku, powodować splątanie i pobudzenie.

Zachowania samobójcze

U pacjentów, u których stosowano leki przeciwpadaczkowe w różnych wskazaniach, odnotowano
przypadki myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo
badań leków przeciwpadaczkowych również wskazuje na niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia
myśli i zachowań samobójczych. Mechanizm powstawania tego ryzyka nie jest znany.

W związku z tym należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują oznaki myśli i zachowań
samobójczych i w razie konieczności rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (oraz ich
opiekunów) należy poinformować, że w razie wystąpienia oznak myśli lub zachowań samobójczych należy
poradzić się lekarza.

Wpływ na układ wewnątrzwydzielniczy

U kobiet przyjmujących jednocześnie hormonalne środki antykoncepcyjne i produkt leczniczy Tegretol
obserwowano krwawienia międzymiesiączkowe. Tegretol może zmniejszać skuteczność działania
hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Dlatego kobiety w wieku rozrodczym powinny rozważyć
stosowanie alternatywnych metod antykoncepcji podczas leczenia produktem leczniczym Tegretol.
Z powodu indukcji enzymów, produkt leczniczy Tegretol może spowodować, że stosowane preparaty
zawierające estrogen i (lub) progesteron będą nieskuteczne (np. niepowodzenie antykoncepcji).

Kontrola stężenia leku w osoczu

Chociaż związek między stężeniem karbamazepiny w osoczu a jej dawkowaniem, skutecznością kliniczną
i tolerancją leku nie jest wyraźny, to monitorowanie stężenia leku w osoczu może być użyteczne w
następujących sytuacjach: znacznego zwiększenia częstości napadów, konieczności sprawdzenia, czy
pacjent przestrzega zaleceń i regularnie przyjmuje lek; w czasie ciąży; podczas leczenia dzieci i młodzieży;
w przypadku podejrzenia zaburzeń wchłaniania; w razie podejrzenia działania toksycznego w terapii
złożonej (patrz punkt 4.5).

Zmniejszanie dawki i przerwanie leczenia

Nagłe przerwanie leczenia produktem leczniczym Tegretol może wywołać napad padaczkowy.
W przypadku konieczności nagłego przerwania podawania produktu leczniczego Tegretol pacjentom
z padaczką, jego zmiana na inny lek przeciwpadaczkowy powinno odbywać się pod osłoną odpowiedniego
leku (np, diazepam, podawany dożylnie lub doodbytniczo, lub fenytoina podawana dożylnie).

Inne

Produkt leczniczy Tegretol w postaci zawiesiny doustnej zawiera metylu parahydroksybenzoesan oraz
propylu parahydroksybenzoesan, które mogą wywoływać reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu

późnego). Produkt leczniczy Tegretol zawiera również sorbitol i dlatego nie należy go podawać pacjentom
z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.

Tegretol - przedawkowanie

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

Przedmiotowe i podmiotowe objawy przedawkowania dotyczą zazwyczaj ośrodkowego układu
nerwowego, układu krążenia i układu oddechowego.

Ośrodkowy układ nerwowy

Zahamowanie ośrodkowego układu nerwowego, dezorientacja, senność, pobudzenie, omamy, śpiączka;
nieostre widzenie, niewyraźna mowa, upośledzenie wymowy, oczopląs, ataksja, dyskineza, początkowo
wzmożenie odruchów, później ich osłabienie; drgawki, zaburzenia psychomotoryczne, drgawki kloniczne
mięśni, hipotermia, rozszerzenie źrenic.

Układ oddechowy

Depresja oddechowa, obrzęk płuc.

Układ krążenia

Częstoskurcz, niedociśnienie, niekiedy nadciśnienie, zaburzenia przewodnictwa z poszerzeniem zespołu
QRS; omdlenie związane z zatrzymaniem czynności serca.

Układ pokarmowy

Wymioty, opóźnione opróżnianie żołądka, zmniejszenie perystaltyki jelit.
Czynność nerek

Zatrzymanie moczu, skąpomocz lub bezmocz; zatrzymanie płynów, zatrucie wodne wskutek, zbliżonego
do hormonu ADH, działania karbamazepiny.

Badania laboratoryjne

Hiponatremia, możliwa kwasica metaboliczna, możliwa hiperglikemia, zwiększona aktywność fosfokinazy
kreatynowej w mięśniach.

Leczenie

Nie istnieje swoiste antidotum.

Początkowe leczenie zależy od stanu klinicznego pacjenta, którego należy hospitalizować. Należy
oznaczyć stężenie karbamazepiny w osoczu w celu potwierdzenia zatrucia i oceny stopnia
przedawkowania produktu leczniczego.

Usunięcie treści żołądkowej, płukanie żołądka i podanie węgla aktywowanego. Opóźnienie usunięcia treści
żołądkowej może spowodować opóźnione wchłanianie karbamazepiny i doprowadzić do nawrotu zatrucia
podczas okresu powracania do zdrowia. Podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych w oddziale
intensywnej terapii ze stałym monitorowaniem czynności serca i starannym wyrównywaniem zaburzeń
elektrolitowych.

Zalecenia szczególne

Niedociśnienie: podać dożylnie dopaminę lub dobutaminę.
Zaburzenia rytmu serca: postępowanie indywidualne.

Drgawki: podać benzodiazepinę (np. diazepam) lub inny lek przeciwpadaczkowy, np. fenobarbital
(z zachowaniem ostrożności z uwagi na już istniejącą depresję oddechową), lub paraldehyd,

Hiponatremia (zatrucie wodne): ograniczyć podaż płynów, podawać powoli, z zachowaniem środków
ostrożności 0,9% roztwór NaCl w infuzji dożylnej. Metody te mogą być użyteczne w zapobieganiu
uszkodzeniu mózgu.

Zalecana jest hemoperfuzja z aktywowanym węglem. Istnieją doniesienia o braku skuteczności
wymuszonej diurezy, hemodializy i dializy otrzewnowej.

Można spodziewać się nawrotu i nasilenia objawów 2. i 3. dnia po przedawkowaniu w związku
z opóźnionym wchłanianiem.