Sevoflurane Baxter - dawkowanie
Sposób premedykacji należy dobrać indywidualnie w zależności od
potrzeb pacjenta oraz według uznania anestezjologa.
Znieczulenie chirurgiczne
Stężenie sewofluranu dostarczanego z parownika w trakcie
znieczulenia powinno być znane. Jest to możliwe przy użyciu
parownika kalibrowanego specjalnie dla sewofluranu.
Indukcja znieczulenia
Dawkowanie należy dobierać indywidualnie i dostosowywać do
uzyskania zamierzonego efektu zależnie od wieku pacjenta i stanu
klinicznego.
Przed wziewnym podaniem sewofluranu można zastosować krótko
działające barbiturany lub inne środki podawane dożylnie w celu
indukcji znieczulenia.
Znieczulenie można indukować sewofluranem podając wziewnie
0,5–1,0% sewofluranu w tlenie (O2), z dodatkiem
podtlenku azotu (N2O) lub bez i zwiększając stężenie
sewofluranu o 0,5–1,0%, do maksymalnego stężenia 8% u dorosłych i
dzieci, aż do uzyskania pożądanej głębokości znieczulenia. U
dorosłych podanie wziewne sewofluranu w stężeniu do 5% wywołuje
zazwyczaj znieczulenie wymagane do zabiegu chirurgicznego w czasie
poniżej 2 min. U dzieci podanie wziewne sewofluranu w stężeniu do
7% wywołuje zazwyczaj znieczulenie wymagane do zabiegu
chirurgicznego w czasie poniżej 2 min.
Podtrzymanie znieczulenia
Poziomy znieczulenia wymagane do zabiegu chirurgicznego można
podtrzymywać przez wziewne podawanie 0,5–3% sewofluranu w
O2, z jednoczesnym stosowaniem N2O lub
bez.
Tabela 1
Wartości MAC u pacjentów dorosłych i pediatrycznych według
wieku
|
Wiek pacjenta (lata)
|
Sewofluran w tlenie
|
Sewofluran w 65% N2O/35%O2
|
0–1 miesiąc*
|
3,3%
|
|
1 – < 6 miesięcy
|
3,0%
|
|
6 miesięcy – < 3 lata
|
2,8%
|
2%@
|
3 – 12
|
2,5%
|
|
25
|
2,6%
|
1,4%
|
40
|
2,1%
|
1,1%
|
60
|
1,7%
|
0,9%
|
80
|
1,4%
|
0,7%
|
* Dla noworodków donoszonych. Wartości MAC nie określono u
wcześniaków.
@ U pacjentów pediatrycznych w wieku od 1 roku życia do poniżej
3 lat stosowano 60% N2O/40%O2
|
Wybudzenie ze znieczulenia
Powrót świadomości po znieczuleniu sewofluranem zazwyczaj
następuje szybko, dlatego też pacjenci mogą wymagać wczesnego
pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego.
Osoby w podeszłym wieku
Wartości MAC zmniejszają się z wiekiem pacjenta. Średnie
stężenie sewofluranu pozwalające na uzyskanie MAC u osoby 80
letniej stanowi ok. 50% stężenia wymaganego u osoby w wieku 20
lat.
Dzieci i młodzież
Wartości MAC u pacjentów pediatrycznych według wieku podane są w
Tabeli 1.
Sevoflurane Baxter - środki ostrożności
Sewofluran może być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone
w stosowaniu znieczulenia ogólnego. Konieczna jest natychmiastowa
dostępność urządzeń służących do utrzymania drożności dróg
oddechowych, sztucznej wentylacji, tlenoterapii i resuscytacji
krążeniowej. Wszyscy pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu
sewofluranem powinni podlegać stałemu monitorowaniu, obejmującemu
elektrokardiogram (EKG), ciśnienie tętnicze krwi, nasycenie krwi
tlenem oraz kapnografię (CO2).
Stężenie sewofluranu dostarczanego z parownika w trakcie
znieczulenia musi być dokładnie znane.
Ponieważ anestetyki wziewne różnią się właściwościami
fizycznymi, należy stosować wyłącznie parowniki specjalnie
kalibrowane do podawania sewofluranu. Podawanie znieczulenia
ogólnego należy dobierać indywidualnie zależnie od odpowiedzi
pacjenta na działanie leku. Spadek ciśnienia krwi i depresja
oddechowa narastają w miarę pogłębiania znieczulenia.
Podczas podtrzymania znieczulenia zwiększanie stężenia
sewofluranu powoduje zależne od dawki spadki ciśnienia krwi.
Nadmierny spadek ciśnienia krwi może mieć związek z głębokością
znieczulenia i w takich przypadkach można go skorygować poprzez
zmniejszenie stężenia sewofluranu podawanego wziewnie. Wybudzenie
ze znieczulenia ogólnego należy ocenić przed wypisaniem pacjenta z
oddziału opieki pooperacyjnej.
Należy zachować szczególną ostrożność przy doborze dawek leku u
pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, niskim
ciśnieniem krwi, u pacjentów osłabionych lub z innymi zaburzeniami
hemodynamiki, np. z powodu przyjmowania jednocześnie innych
leków.
Należy zachować ostrożność przy stosowaniu znieczulenia w
położnictwie z uwagi na rozluźniające działanie sewofluranu na
macicę i nasilanie krwotoków macicznych (patrz punkt 4.6).
U pacjentów wielokrotnie poddawanych działaniu halogenowych
węglowodorów, w tym sewofluranu, w relatywnie krótkich odstępach
czasu, może wystąpić zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby.
Podobnie jak w przypadku wszystkich środków znieczulających,
ważne jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej w celu uniknięcia
niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną
serca.
Hipertermia złośliwa:
U podatnych pacjentów, silne wziewne środki znieczulające mogą
wywołać stan zwiększonego metabolizmu mięśni szkieletowych,
prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i wystąpienia
zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa. Przy
stosowaniu sewofluranu obserwowano rzadkie przypadki hipertermii
złośliwej (patrz także punkt 4.8). Ten zespół kliniczny objawia się
hiperkapnią, a w jego przebiegu wystąpić może sztywność mięśni,
częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i/lub
niestabilne ciśnienie krwi. Niektóre z tych niespecyficznych
objawów mogą także wystąpić w trakcie lekkiego znieczulenia,
ostrego niedotlenienia, hiperkapnii i hipowolemii. Leczenie polega
na odstawieniu czynników wywołujących (np. sewofluranu), podaniu
dożylnym soli sodowej dantrolenu oraz zastosowaniu leczenia
podtrzymującego. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym
czasie niewydolności nerek, należy monitorować i w miarę możności
podtrzymywać wytwarzanie moczu.
Stosowaniu wziewnych środków znieczulających towarzyszyły
rzadkie przypadki wzrostów stężenia potasu w surowicy, które w
okresie pooperacyjnym u pacjentów pediatrycznych prowadziły do
arytmii i zgonu.
Najbardziej podatni wydają się pacjenci z utajoną lub jawną
chorobą nerwowo-mięśniową, zwłaszcza dystrofią mięśniową
Duchenne’a. Jednoczesne stosowanie sukcynylocholiny było związane z
większością, lecz nie ze wszystkimi z tych przypadków. U pacjentów
tych występowały także znaczące wzrosty poziomu kinazy kreatyniny w
surowicy oraz w niektórych przypadkach, zmiany w moczu
odpowiadające mioglobinurii. Pomimo podobieństwa w przebiegu do
hipertermii złośliwej, żaden z tych pacjentów nie wykazywał oznak
ani objawów sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego. Zaleca
się wczesną i agresywną interwencję w celu wyrównania
hiperkaliemii, a następnie badanie w kierunku utajonej choroby
nerwowo-mięśniowej.
Odnotowano pojedyncze przypadki wydłużenia odstępu QT, którym
bardzo rzadko towarzyszyły arytmie komorowe typu torsade de pointes
(w wyjątkowych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym). Należy
zachować ostrożność przy podawaniu sewofluranu pacjentom podatnym
na tego typu zmiany.
Odnotowano pojedyncze przypadki arytmii komorowej u pacjentów
pediatrycznych z chorobą Pompego.
Należy zachować ostrożność przy podawaniu znieczulenia ogólnego,
w tym sewofluranu, pacjentom z chorobami mitochondrialnymi.
U dzieci otrzymujących sewofluran w indukcji znieczulenia
obserwowano samoistnie zanikające ruchy dystoniczne. Ich związek z
sewofluranem nie został potwierdzony.
Powrót świadomości po znieczuleniu sewofluranem zazwyczaj
następuje szybko, dlatego też pacjenci mogą wymagać wczesnego
pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego.
Po wprowadzeniu produkt na rynek obserwowano bardzo rzadkie
przypadki łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich pooperacyjnych
zaburzeń czynności wątroby lub zapalenia wątroby (z żółtaczką lub
bez). Przy stosowaniu sewofluranu u pacjentów ze współistniejącymi
chorobami wątroby lub u pacjentów otrzymujących leki mogące
potencjalnie powodować zaburzenia czynności wątroby, należy
przeprowadzić ocenę kliniczną. O ile możliwe jest zastosowanie
dożylnych środków do znieczulenia ogólnego lub znieczulenie
miejscowe, należy unikać podawania sewofluranu pacjentom, u których
w przeszłości po podaniu innych wziewnych anestetyków wystąpiło
uszkodzenie wątroby, żółtaczka, gorączka o niewyjaśnionej
przyczynie lub eozynofilia (patrz punkt 4.8).
Pomimo, że powrót świadomości po zakończeniu podawania
sewofluranu następuje zazwyczaj w ciągu kilku minut, wpływ na
sprawność intelektualną przez dwa lub trzy dni po znieczuleniu nie
był badany. Tak jak w przypadku innych anastetyków, przez kilka dni
po podaniu leku mogą utrzymywać się niewielkie zmiany w nastroju
(patrz punkt 4.7).
Wymiana wyschniętego absorbentu CO2
Reakcja egzotermiczna sewofluranu ze związkami używanymi jako
absorbent CO2 (wapno) nasila się, gdy absorbent CO2 (wapno) ulegnie
wyschnięciu, np. po długim okresie przepływu suchego gazu ponad
butelką zawierającą absorbent CO2 (wapno). Obserwowano rzadkie
przypadki znacznego przegrzania, ulatniania się dymu i (lub)
spontanicznego zapłonu w parowniku używanym w znieczuleniu podczas
stosowania sewofluranu przy wyschniętym absorbencie, zwłaszcza
zawierającym wodorotlenek potasu. Nieoczekiwane opóźnienie wzrostu
stężenia wdychanego sewofluranu lub niespodziewane zmniejszenie
stężenia wdychanego sewofluranu w porównaniu z ustawieniami
parownika mogą być oznakami przegrzania pojemnika z absorbentem CO2
(wapnem).
Reakcja egzotermiczna, szybszy rozkład sewofluranu i tworzenie
się produktów rozkładu (patrz OPIS) może wystąpić, gdy absorbent
CO2 ulegnie wyschnięciu, np. po przedłużonym okresie przepływu
suchego gazu przez pojemniki z absorbentem CO2. Produkty rozkładu
sewofluranu (metanol, formaldehyd, tlenek węgla oraz związki A, B,
C i D) obserwowano w obwodzie oddechowym doświadczalnego zestawu do
znieczulenia, w którym stosowano wyschnięty absorbent CO2 i
maksymalne stężenia sewofluranu (8%), przez wydłużony okres (≥ 2
godzin). Stężenia formaldehydu obserwowane w obwodzie oddechowym
zestawu do znieczulenia (w którym użyto absorbentu zawierającego
wodorotlenek sodu) były zbliżone do stężeń powodujących łagodne
podrażnienie dróg oddechowych. Nie wiadomo, jakie jest znaczenie
kliniczne produktów degradacji powstających w tym ekstremalnym
modelu doświadczalnym.
Gdy lekarz podejrzewa wyschnięcie absorbentu CO2, powinien
wymienić absorbent przed podaniem sewofluranu. Kolor wskaźnika w
większości absorbentów CO2 nie zawsze zmienia się po wyschnięciu.
Dlatego też, braku istotnej zmiany koloru nie należy interpretować
jako pewnej oznaki odpowiedniego nawodnienia. Absorbenty CO2 należy
wymieniać w regularnych odstępach czasu bez względu na kolor
wskaźnika (patrz punkt 6.6).
Zaburzenia nerek
Dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
(stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,5 mg/dl lub 135 mikromoli/l) są
ograniczone, dlatego należy zachować ostrożność stosując sewofluran
w tej grupie pacjentów; należy monitorować czynność nerek po
operacji.
Neurochirurgia
U pacjentów, u których występuje ryzyko wzrostu ciśnienia
wewnątrzczaszkowego, sewofluran należy podawać ostrożnie stosując
jednocześnie zabiegi obniżające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, takie
jak hiperwentylacja.
Drgawki
Odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia drgawek, które miały
związek ze stosowaniem sewofluranu.
Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami u
dzieci i młodzieży, jak również dorosłych z lub bez
predysponujących czynników ryzyka. Pacjenci z ryzykiem wystąpienia
drgawek powinni być poddawani ocenie klinicznej przed zastosowaniem
sewofluranu. U dzieci należy ograniczać głębokość znieczulenia. EEG
może ułatwić optymalny dobór dawki sewofluranu i pomóc w uniknięciu
rozwoju aktywności drgawkowej u pacjentów predysponowanych do
drgawek (Patrz punkt 4.4 – Dzieci i młodzież).
Dzieci i młodzież
Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami. W
wielu przypadkach występowały one u dzieci i młodzieży, począwszy
od 2 miesiąca życia, u których w większości nie stwierdzono żadnych
predysponujących czynników ryzyka. Pacjenci z ryzykiem wystąpienia
drgawek powinni być poddawani ocenie klinicznej podczas stosowania
sewofluranu (patrz punkt 4.4 – Drgawki ).
Szybki powrót świadomości po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci
może na krótko wywołać stan pobudzenia i utrudnioną współpracę
pacjenta (u około 25% dzieci poddawanych znieczuleniu).
Sevoflurane Baxter - przedawkowanie
Objawy przedawkowania to depresja oddechowa i niewydolność
krążenia.
W przypadku oczywistego przedawkowania należy podjąć następujące
działnia: należy przerwać podawanie sewofluranu i zastosować środki
wspomagające: utrzymanie drożności dróg oddechowych pacjenta,
rozpocząć sztuczną lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem i
zapewnić utrzymanie stabilnej czynności układu krążenia.
Sevoflurane Baxter - przeciwwskazania
Nie należy stosować sewofluranu u pacjentów ze znaną
nadwrażliwością lub podejrzeniem nadwrażliwości na sewofluran lub
na inne halogenowe leki znieczulenia ogólnego (np. występujące w
przeszłości zaburzenia czynności wątroby, gorączka lub leukocytoza
o nieznanym podłożu po znieczuleniu z użyciem jednego z tych
środków).
Występujące w przeszłości niewyjaśnione umiarkowane lub ciężkie
zaburzenie czynności wątroby z żółtaczką, gorączką i eozynofilią po
znieczuleniu przy użyciu sewofluranu.
Nie należy stosować sewofluranu u pacjentów z rozpoznaniem lub
podejrzeniem genetycznie uwarunkowanej hipertermii złośliwej.
Sewofluran jest przeciwwskazany u pacjentów, u których
przeciwwskazane jest znieczulenie ogólne.
Sevoflurane Baxter - działania niepożądane
Podsumowanie profilu bezpieczeństwa
Podobnie jak inne silnie działające wziewne środki znieczulenia
ogólnego, sewofluran może wywoływać zależną od dawki depresję
czynności serca i depresję oddechową. Większość działań
niepożądanych ma charakter łagodny do umiarkowanego i są one
przejściowe. W okresie pooperacyjnym obserwowano nudności i wymioty
– częste objawy obserwowane po zabiegach chirurgicznych i
znieczuleniu ogólnym – objawy te mogą wiązać się z zastosowaniem
wziewnego leku znieczulenia ogólnego, innych środków podawanych
śródoperacyjnie lub w okresie pooperacyjnym bądź z reakcją pacjenta
na zabieg chirurgiczny.
Najczęściej zgłaszano następujące działania niepożądane:
U dorosłych pacjentów: niedociśnienie tętnicze, nudności i
wymioty;
U pacjentów w podeszłym wieku: bradykardia, niedociśnienie
tętnicze i nudności; U pacjentów pediatrycznych: pobudzenie,
kaszel, wymioty i nudności.
Tabelaryczne podsumowanie działań niepożądanych:
Wszystkie działania niepożądane, co najmniej prawdopodobnie
związane z podawaniem sewofluranu, zgłaszane w trakcie badań
klinicznych i po wprowadzeniu produktu na rynek, wymienione są w
tabeli według klasyfikacji układów i narządów MedDRA, zalecanej
terminologii i częstości występowania. Częstość występowania jest
określana jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <
1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥1/10 000
do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), włączając
pojedyncze doniesienia.
Działania niepożądane obserwowane po wprowadzeniu produktu na
rynek zgłaszane są dobrowolnie i dotyczą populacji o nieznanym
współczynniku ekspozycji. Dlatego też nie jest możliwe oszacowanie
prawdziwej częstości zdarzeń niepożądanych i częstość określana
jest jako nieznana. Typ, nasilenie i częstość występowania działań
niepożądanych u pacjentów poddanych działaniu sewofluranu w trakcie
badań klinicznych były porównywalne do działań niepożądanych u
pacjentów, którzy otrzymali lek referencyjny.
Dane dotyczące działań niepożądanych pochodzących z badań
klinicznych i po wprowadzeniu produktu na rynek
Podsumowanie najczęstszych działań niepożądanych leku w
badaniach klinicznych z użyciem sewofluranu i z obserwacji po
wprowadzeniu produktu na rynek
|
Klasyfikacja układów i narządów
|
Częstość
|
Działanie niepożądane
|
Zaburzenia układu immunologicznego
|
Nieznana
|
Reakcja anafilaktyczna 1
Reakcja anafilaktoidalna
Nadwrażliwość 1
|
Zaburzenia psychiczne
|
Bardzo często
Niezbyt często
|
Pobudzenie
Splątanie
|
Zaburzenia układu nerwowego
|
Często
Nieznana
|
Senność
Zawroty głowy Ból głowy
Drgawki 2 3
Dystonia
|
Zaburzenia serca
|
Bardzo często
Często
Niezbyt często
Nieznana
|
Bradykardia
Tachykardia
Całkowity blok przedsionkowokomorowy
Zaburzenia rytmu serca (w tym arytmie komorowe), migotanie
przedsionków, skurcze dodatkowe (komorowe,
nadkomorowe, rytm bliźniaczy)
Zatrzymanie akcji serca 4
|
Zaburzenia naczyniowe
|
Bardzo często
Często
|
Niedociśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
|
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i
śródpiersia
|
Bardzo często
Często
Niezbyt często
Nieznana
|
Kaszel
Zaburzenia oddychania
Depresja oddechowa
Kurcz krtani
Bezdech
Astma
Hipoksja
Skurcz oskrzeli
Duszność 1
Świszczący oddech 1
|
Zaburzenia żołądka i jelit
|
Bardzo często
Często
|
Nudności
Wymioty
Wzmożone wydzielanie śliny
|
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
|
Nieznana
|
Zapalenie wątroby 1 2
Niewydolność wątroby 1 2
Martwica wątroby 1 2
|
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
|
Nieznana
|
Kontaktowe zapalenie skóry 1
Świąd
Wysypka 1
Obrzęk twarzy 1
Pokrzywka
|
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
|
Często
Nieznana
|
Dreszcze
Gorączka
Dyskomfort w klatce piersiowej 1
Hipertermia złośliwa 1 2
|
Badania diagnostyczne
|
Często
Niezbyt często
|
Nieprawidłowe stężenia glukozy we krwi
Nieprawidłowy wynik testów wątrobowych 5
Nieprawidłowa liczba białych krwinek
Podwyższony poziom fosforu we krwi1
Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy
|
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach
|
Często
|
Hipotermia
|
1 Patrz punkt 4.8 – Opis wybranych działań niepożądanych.
2 Patrz punkt 4.4.
3 Patrz punkt 4.8 – Dzieci i młodzież.
4
Istnieją bardzo rzadkie doniesienia zgłoszone po wprowadzeniu
produktu na rynek, dotyczące zatrzymania serca przy operacjach z
użyciem sewofluranu.
5
Rzadkie przypadki przejściowych zmian w testach czynności
wątroby odnotowano przy stosowaniu sewofluranu i środków
referencyjnych.
Opis wybranych działań niepożądanych
Przejściowe wzrosty poziomu nieorganicznego fluorku w surowicy
mogą wystąpić w trakcie lub po znieczuleniu z użyciem sewolfuranu.
Stężenia nieorganicznego fluorku zazwyczaj osiągają najwyższy
poziom w ciągu 2 godzin pod koniec znieczulenia z użyciem
sewofluranu i powracają do poziomów przed-operacyjnych w ciągu 48
h. W badaniach klinicznych, podwyższone stężenia fluorku nie były
związane z zaburzeniem funkcji nerek.
Istnieją rzadkie doniesienia dotyczące pooperacyjnego zapalenia
wątroby. Ponadto, po wprowadzeniu produktu na rynek odnotowano
rzadkie zgłoszenia dotyczące upośledzenia czynności wątroby i
marwicy wątroby, związanych ze stosowaniem silnych wziewnych
środków znieczulających, w tym sewofluranu. Jednakże nie można
ustalić z całkowitą pewnością rzeczywistego wskaźnika występowania
i powiązania sewofluranu z tymi zdarzeniami (patrz punkt 4.4).
Odnotowano rzadkie przypadki nadwrażliwości, włączając
kontaktowe zapalenie skóry, wysypkę, duszność, świszczący oddech,
uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, obrzęk twarzy, pokrzywkę,
świąd, skurcz oskrzeli, reakcje anafilaktyczne lub
anafilaktoidalne, zwłaszcza mające związek z długotrwałą ekspozycją
na wziewne środki znieczulające, w tym sewofluran.
U osób podatnych, silne wziewne środki znieczulające mogą
wywołać stan zwiększonego metabolizmu mięśni szkieletowych,
prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i wystąpienia
zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa (patrz punkt
4.4).
Dzieci i młodzież
Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami.
Wiele przypadków wystąpiło u dzieci i młodzieży, począwszy od 2
miesiąca życia, u przeważającej części których nie stwierdzono
żadnych predysponujących czynników ryzyka. W kilku przypadkach nie
były równocześnie podawane żadne inne leki, a przynajmniej jeden
przypadek potwierdzony był encefalograficznie (EEG). Przeważnie
były to pojedyncze napady drgawkowe, które ustępowały spontanicznie
lub po zastosowaniu leczenia, ale stwierdzano także przypadki
wielokrotnych napadów. Drgawki występowały w trakcie lub wkrótce po
indukcji znieczulenia sewofluranem, w trakcie wybudzania ze
znieczulenia oraz w okresie pooperacyjnym do 1 dnia po
znieczuleniu. Pacjenci z ryzykiem wystąpienia drgawek powinni być
poddawani ocenie klinicznej podczas stosowania sewofluranu (patrz
punkt 4.4).
Komentarze