ReoPro

ReoPro - dawkowanie

ReoPro stosuje się dożylnie (iv.) u dorosłych pacjentów.

ReoPro może być stosowany jedynie pod specjalistyczną kontrolą lekarską i pielęgniarską. Ponadto, należy zapewnić warunki umożliwiające przeprowadzenie laboratoryjnych badań układu krwiotwórczego oraz zastosowanie natychmiastowych przetoczeń krwi lub leków krwiopochodnych.

Dorośli:

Zaleca się podanie ReoPro w dawce 0,25 mg/kg mc. w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) a następnie natychmiastowe rozpoczęcie podawania produktu w ciągłym wlewie dożylnym z szybkością 0,125 mikrogramów/kg mc./min (nie więcej niż 10 mikrogramów/min).

W celu stabilizacji pacjentów z niestabilną chorobą niedokrwienną, infuzja ReoPro poprzedzona wstępnym szybkim wstrzyknięciem (bolusem) powinna być rozpoczęta do 24 godzin przed możliwą interwencją i zakończona 12 godzin po niej.

Aby zapobiec sercowym powikłaniom niedokrwiennym u pacjentów poddawanych przezskórnym zabiegom na naczyniach wieńcowych (PCI) nie otrzymujących ReoPro we wlewie dożylnym, szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus) powinno być wykonane na 10 do 60 minut przed interwencją. Następnie należy kontynuować podawanie ReoPro przez 12 godzin we wlewie dożylnym.

Dzieci i młodzież:

ReoPro nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

Szczegółowe informacje dotyczące sposobu przygotowania produktu leczniczego do podania, patrz punkt 6.6.

ReoPro - środki ostrożności

Przed podaniem ReoPro należy dokonać dokładnej analizy zagrożeń i korzyści związanych ze stosowaniem produktu leczniczego. Nie ustalano korzyści związanych ze stosowaniem produktu u pacjentów z grupy niskiego ryzyka w wieku powyżej 65 lat.

Jednoczesne stosowanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego:

ReoPro należy stosować jako lek wspomagający działanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego.

Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego

Kwas acetylosalicylowy należy stosować doustnie w dawce dobowej nie mniejszej niż 300 mg.

Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny przed przezskórną angioplastyką wieńcową - Bolus przed

PTCA (ang. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Jeśli czas krzepnięcia po aktywacji (ang. ACT - Activated clotting time) u pacjenta przed rozpoczęciem zabiegu PTCA jest krótszy niż 200 sekund, przed wkłuciem do tętnicy należy podać heparynę w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce obliczonej zgodnie z następującymi wytycznymi:

ACT < 150 sekund – 70 j./kg mc.

ACT 150-199 sekund – 50 j./kg mc.

Początkowa dawka heparyny (bolus) nie powinna być większa niż 7000 j.

ACT należy kontrolować po 2 minutach po szybkim wstrzyknięciu heparyny (bolus). Jeśli ACT jest

< 200 sekund, można podać powtórnie heparynę w szybkim wstrzyknięciu (bolus) w dawce

20 j./kg mc. Jeśli nadal ACT utrzymuje się < 200 sekund, należy podawać dodatkowe dawki heparyny 20 j./kg mc aż do uzyskania wartości ACT równej lub większej niż 200 sekund.

Jeśli sytuacja kliniczna uzasadnia podanie większych dawek heparyny mimo niebezpieczeństwa wystąpienia krwawienia, zaleca się podawanie dawek dostosowanych do masy ciała tak, aby ACT nie był dłuższy niż 300 sekund.

Szybkie wstrzyknięcie dożylne heparyny podczas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej -

Bolus podczas PTCA

Podczas wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej należy kontrolować ACT co 30 minut.

Jeśli ACT jest < 200 sekund, można podać dodatkowo heparynę w dawce 20 j./kg mc. Jeśli mimo to ACT utrzymuje się < 200 sekund, można podawać kolejne dawki heparyny 20 j./kg mc. aż ACT będzie ≥ 200 sekund. ACT należy kontrolować przed i co najmniej 2 minuty po podaniu każdej dawki heparyny.

Alternatywą do powyższej metody jest osiągnięcie wymaganego czasu ACT ≥ 200 sekund w wyniku szybkich wstrzyknięć heparyny (bolus) a następnie kontynuowanie ciągłego wlewu heparyny z szybkością 7 j./kg mc./h trwającego do końca zabiegu.

Wlew heparyny po wykonaniu zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA)

Zdecydowanie zaleca się przerwanie wlewu heparyny natychmiast po zakończeniu zabiegu i usunięcie koszulki naczyniowej w ciągu 6 godzin. U niektórych pacjentów, jeśli heparynę podaje się jeszcze po wykonaniu zabiegu lub gdy koszulka zostaje usunięta później, zaleca się początkowo podanie heparyny w dawce 7 j./kg mc./h (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej). W każdej sytuacji podawanie heparyny należy przerwać co najmniej na 2 godziny przed usunięciem koszulki.

Jednoczesne stosowanie heparyny w celu stabilizacji niestabilnej choroby niedokrwiennej W celu uzyskania działania przeciwzakrzepowego, należy rozpocząć podawanie heparyny tak, aby osiągnąć czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. APTT - Activated Partial Tromboplastin Time) 60-85 sekund. Wlew heparyny należy utrzymywać podczas podawania ReoPro. Stosowanie heparyny po zakończeniu angioplastyki, jak w punkcie Jednoczesne stosowanie heparyny w przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

Krwawienia - środki ostrożności

Potencjalne miejsca krwawienia

Wszystkie możliwe miejsca krwawienia, w tym miejsca wkłucia do żyły lub tętnicy, miejsca wprowadzenia cewników, nacięcia i miejsca wkłucia igły należy dokładnie kontrolować.

Miejsce wkłucia do tętnicy udowej

Stosowanie ReoPro jest związane ze zwiększeniem częstości krwawień, zwłaszcza w miejscu wkłucia koszulki do tętnicy udowej. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia w miejscu wkłucia zaleca się:

1. Wprowadzanie koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeśli to możliwe, należy dokonywać wyłącznie wkłucia koszulki do tętnicy (unikać wkłucia do żyły).

2. Wkłucia należy dokonywać wyłącznie przez przednią ścianę tętnicy lub żyły.

3. Zdecydowanie odradza się stosowanie techniki “through and through” - przekłucia przez naczynia w celu identyfikacji.

1. Po wprowadzeniu koszulki w miejsce wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować miejsce wkłucia oraz tętno na dystalnej części dolnej kończyn(y) co 15 min przez pierwszą godzinę, a następnie co 1 godzinę przez 6 godzin. 2. Utrzymywać pacjenta w pozycji leżącej z głową uniesioną ≤ 30°.

3. Kończyna(y) dolna powinna być unieruchomiona w pozycji wyprostowanej.

4. W miarę potrzeby farmakologicznie likwidować ból pleców lub pachwiny.

5. Poinstruować pacjenta odnośnie pielęgnacji po zabiegu PTCA.

1. Usuwanie koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Przerwać podawanie heparyny co najmniej 2 godziny przed usunięciem koszulki

2. Przedusunięciem koszulki naczyniowej należy kontrolować APTT lub ACT; nie usuwać koszulki, jeśli APTT nie jest ≤ 50 sekund lub ACT nie jest ≤ 175 sekund.

3. Pousunięciu koszulki zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny w miejscu wkłucia przez co najmniej 30 minut.

4. Po osiągnięciu hemostazy należy nałożyć opatrunek uciskowy.

1. Postępowanie po usunięciu koszulek z miejsca wkłucia do tętnicy udowej

1. Kontrolować pachwinę na obecność krwiaka lub krwawienia oraz tętno na dystalnej części kończyny co 15 minut przez pierwszą godzinę lub do czasu stabilizacji, a następnie co godzinę przez 6 godzin po usunięciu koszulki.

2. W okresie od 6 do 8 godzin po usunięciu koszulki z miejsca wkłucia do tętnicy udowej, w okresie od 6 do 8 godzin po zakończeniu stosowania ReoPro lub 4 godziny po przerwaniu podawania heparyny (w zależności od tego, co nastąpi później) należy utrzymywać pacjenta w całkowitym spoczynku z głową uniesioną ≤ 30° i z odpowiednią kończyną dolną w pozycji wyprostowanej.

3. Przed uruchomieniem pacjenta usunąć opatrunek uciskowy.

4. Kontynuować usuwanie dolegliwości.

1. Postępowanie w przypadku powstania krwiaka lub krwawienia w miejscu wkłucia do tętnicy udowej

1. Jeżeli występuje krwawienie z pachwiny z jednoczesnym powstawaniem krwiaka lub bez powstania krwiaka należy:

2. Obniżyć zagłówek łóżka do 0°.

3. Zastosować ucisk ręczny lub mechaniczny do osiągnięcia hemostazy.

4. Zmierzyć wielkość krwiaka i sprawdzać czy się nie powiększa.

5. Zmienić opatrunek uciskowy w miarę potrzeby.

6. Jeżeli podaje się heparynę należy uzyskać wynik badania APTT i dostosować dawkę heparyny w miarę potrzeby.

7. Jeśli usunięto koszulkę, utrzymywać dostęp do żyły.

Jeśli mimo wykonania wymienionych czynności krwawienie podczas podawania ReoPro nie ustaje lub krwiak zwiększa się, należy natychmiast przerwać wlew ReoPro, zaś koszulkę usunąć zgodnie z wytycznymi podanymi powyżej. Po usunięciu koszulki należy utrzymywać dostęp do żyły do chwili zatrzymania krwawienia (patrz punkt Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek).

Krwawienie zaotrzewnowe

Podanie ReoPro może być przyczyną zwiększenia ryzyka krwawienia zaotrzewnowego, związanego z naruszeniem ciągłości naczyń udowych. Należy ograniczać stosowanie koszulek żylnych, zaś w celu wejścia do światła naczynia należy nakłuwać wyłącznie jego przednią ścianę (patrz punkt 4.4, Krwawienia - środki ostrożności, Miejsce wkłucia do tętnicy udowej).

Krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych)

Podczas stosowania ReoPro rzadko występował krwotok płucny (przeważnie z pęcherzyków płucnych). Na ten stan może wskazywać jeden lub wszystkie wymienione objawy: hipoksemia, obecność nacieków w pęcherzykach płucnych na zdjęciach RTG klatki piersiowej, krwioplucie lub niewytłumaczalne zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Jeśli fakt ten zostanie potwierdzony, należy niezwłocznie przerwać stosowanie ReoPro i wszystkich leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych.

Zapobieganie wystąpieniu krwawienia z przewodu pokarmowego

Aby zapobiec krwawieniom z przewodu pokarmowego, zaleca się podanie przed zabiegiem antagonistów receptora H2 lub płynnych środków neutralizujących sok żołądkowy. W razie potrzeby należy podać leki przeciwwymiotne.

Ogólna opieka pielęgniarska

Należy unikać dokonywania zbędnych nakłuć żył, tętnic lub wstrzyknięć domięśniowych, rutynowego cewnikowania pęcherza, intubacji, zakładania zgłębników nosowo-gardłowych oraz automatycznych mankietów ciśnieniowych. Podczas zakładania dojścia dożylnego należy unikać miejsc nie pozwalających na założenie ucisku (np. żyła podobojczykowa lub szyjna). Powinno się rozważyć przepłukanie zestawu do parenteralnego podawania leków solą fizjologiczną lub heparyną przed pobraniem krwi. Każde naruszenie ciągłości ściany naczynia należy rejestrować i regularnie kontrolować. Opatrunki należy zdejmować z zachowaniem ostrożności.

Monitorowanie stanu pacjenta

Przed zastosowaniem ReoPro należy określić liczbę płytek krwi, ACT, czas protrombinowy oraz

APTT w celu identyfikacji ewentualnych zaburzeń krzepnięcia. W okresie od 2 do 4 godzin oraz po 24 godzinach po szybkim dożylnym wstrzyknięciu (bolus) należy określić liczbę płytek krwi. Przed zastosowaniem ReoPro oraz w 12. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) należy określić stężenie hemoglobiny i hematokryt. Przed wstrzyknięciem ReoPro należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG; badanie należy powtórzyć po powrocie pacjenta z pracowni hemodynamicznej na oddział i w 24 godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolus) ReoPro. Należy kontrolować podstawowe wskaźniki życiowe pacjenta (w tym ciśnienie tętnicze i tętno) co godzinę przez pierwsze 4 godziny, a następnie w 6., 12., 18. i 24. godzinie po szybkim wstrzyknięciu (bolusie) ReoPro.

Trombocytopenia

Podczas podawania ReoPro obserwowano występowanie trombocytopenii, w tym ciężkiej trombocytopenii (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych większość przypadków ciężkiej trombocytopenii (< 50 000 komórek/µl) wystąpiło w pierwszych 24 godzinach podawania ReoPro. W celu oceny ryzyka wystąpienia trombocytopenii należy monitorować liczbę płytek krwi przed podaniem produktu oraz w okresie od 2 do 4 godzin po szybkim wstrzyknięciu ReoPro i w

24. godzinie po jego podaniu. Jeśli stwierdzono u pacjenta nagłe zmniejszenie liczby płytek krwi, należy wykonywać dodatkowe oznaczenia liczby płytek. Krew do badania należy pobrać do 3 oddzielnych probówek, zawierających odpowiednio kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA), cytrynian i heparynę. Pozwala to wykluczyć pseudotrombocytopenię in vitro skutkiem interakcji leków przeciwzakrzepowych. Jeżeli u pacjenta wystąpiła trombocytopenia, należy natychmiast przerwać podawanie ReoPro a pacjenta obserwować i wszcząć odpowiednie postępowanie lecznicze. Codziennie należy kontrolować liczbę płytek aż do czasu powrotu ich liczby do wartości prawidłowych. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 60 000 komórek/µl należy przerwać podawanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego, jeśli jest natomiast mniejsza niż 50 000 komórek/µl , należy rozważyć przetoczenie płytek krwi, zwłaszcza gdy u pacjenta występuje krwawienie i (lub) przeprowadzany lub planowany jest zabieg chirurgiczny. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 000 komórek/µl , należy przetoczyć płytki krwi. Decyzję o przetoczeniu płytek krwi należy podjąć indywidualnie na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta. Częstość występowania trombocytopenii była większa wśród pacjentów, u których powtórnie stosowano ReoPro (patrz punkt Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek

W przypadku ciężkiego, niekontrolowanego krwawienia lub konieczności nagłego zabiegu chirurgicznego należy przerwać podanie ReoPro.

U większości pacjentów czas krwawienia powraca do wartości prawidłowych w ciągu 12 godzin. Jeśli czas krwawienia przedłuża się i (lub) czynność płytek krwi jest zahamowana, i (lub) wymagane jest szybkie uzyskanie hemostazy, i (lub) w przypadku(ach), gdy hemostaza nie jest przywrócona w odpowiednim stopniu, należy rozważyć konsultację z hematologiem doświadczonym w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń krzepnięcia. Przetoczenie płytek krwi przywraca czynność płytek po podaniu ReoPro u zwierząt; było ono stosowane empirycznie u człowieka.

Rozważając możliwość przetoczenia krwi, należy określić objętość wewnątrznaczyniową krwi pacjenta. Jeśli wystąpiła hipowolemia, należy przywrócić objętości płynów krążących stosując krystaloidy. U pacjentów bez objawów, anemia normowolemiczna (hemoglobina 7-10 g/dl) może być dobrze tolerowana i przetaczanie krwi jest zbędne, chyba że następuje pogorszenie stanu pacjenta lub pojawią się objawy niedokrwistości. U pacjentów z objawami (np. omdlenie, duszność, ortostatyczne niedociśnienie, tachykardia) należy uzupełnić objętość płynów krążących za pomocą krystaloidów.

Jeśli objawy utrzymują się, należy przetoczyć masę krwinkową lub pełną krew. Przetaczanie powinno być dokonywane po jednej jednostce (ang. unit-by-unit basis); jedna jednostka może być wystarczająca.

Jeśli wymagane jest szybkie osiągnięcie hemostazy, pacjentowi można przetoczyć płytki krwi w dawce terapeutycznej (nie mniej niż 5,5 x 10¹¹ płytek krwi). Może wystąpić proces redystrybucji ReoPro z receptorów płytek endogennych do płytek, które zostały przetoczone. Jednorazowe przetoczenie płytek krwi może zredukować stopień wysycenia receptora do 60-70% prowadząc do przywrócenia czynności płytek. Dla utrzymania hemostazy może być konieczne kilkakrotne przetoczenie płytek krwi.

Szczegółowe informacje na temat wkłuć w miejsca krwawienia są podane powyżej w punkcie Krwawienia - środki ostrożności - Miejsce wkłucia do tętnicy udowej.

Stosowanie leków trombolitycznych, przeciwzakrzepowych oraz innych leków antyagregacyjnych

Z uwagi na hamowanie agregacji płytek przez ReoPro należy zachować ostrożność stosując jednocześnie inne leki hamujące hemostazę, jak heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe jak warfaryna, leki trombolityczne oraz antyagregacyjne inne niż kwas acetylosalicylowy, takie jak dipirydamol, tyklopidyna lub dekstrany niskocząsteczkowe (patrz punkt 4.5).

Dane na temat pacjentów otrzymujących leki trombolityczne wskazują, że podanie ReoPro zwiększa ryzyko krwawienia u osób otrzymujących dawki trombolityków wystarczające do zapoczątkowania fibrynolizy układowej. Dlatego zastosowanie ReoPro w angiopolastyce ratunkowej u pacjentów, u których wdrożono terapię trombolityczną należy uwzględnić po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka indywidualnie dla każdego pacjenta. Ryzyko wystąpienia krwawienia i krwotoku wewnątrzczaszkowego wydaje się tym większe, im wcześniej zastosuje się ReoPro po podaniu leków trombolitycznych (patrz punkt 4.8, Inne zaburzenia naczyniowe).

Jeżeli jest konieczna nagła interwencja z powodu utrzymywania się opornych na leczenie objawów u pacjentów otrzymujących ReoPro (lub u tych, którzy go otrzymywali w ciągu ostatnich 48 godzin) zaleca się najpierw wykonanie PTCA w celu poprawy stanu pacjenta. Przed planowaną interwencją chirurgiczną należy zmierzyć czas krwawienia; powinien on wynosić 12 minut lub mniej. Jeśli angioplastyka lub inne odpowiednie interwencje skończą się niepowodzeniem, zaś wynik badania angiograficznego wskazuje na obecność zakrzepu, można rozważyć podanie wspomagającego leku trombolitycznego do tętnicy wieńcowej. Jeżeli jest to możliwe, należy unikać układowej fibrynolizy.

Nadwrażliwość

Podanie roztworów substancji białkowych, takich jak ReoPro, może spowodować reakcje nadwrażliwości. Do natychmiastowego użycia należy mieć przygotowaną adrenalinę, dopaminę, teofilinę oraz leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy. Jeśli wystąpią objawy reakcji alergicznej lub anafilaksji, należy natychmiast przerwać podawanie produktu, podać podskórnie adrenalinę, 0,3 do 0,5 ml roztworu (rozcieńczenie 1:1000) oraz kortykosteroidy; w razie konieczności zastosować wspomaganie wentylacji i inne zabiegi resuscytacyjne.

Rzadko obserwowano objawy nadwrażliwości lub reakcji alergicznych po zastosowaniu ReoPro. Bardzo rzadko zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych (czasami śmiertelnych), które potencjalnie mogą pojawić się w dowolnym czasie podczas podawania produktu.

Powtórne stosowanie produktu leczniczego

Podanie ReoPro może spowodować tworzenie ludzkich przeciwciał antychimerycznych (HACA), które mogą wywołać reakcję alergiczną lub reakcję nadwrażliwości (także anafilaksji), trombocytopenię lub spowodować zmniejszenie korzyści podczas powtórnego zastosowania produktu (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Z dostępnych danych wynika, że ludzkie przeciwciała skierowane przeciw innym przeciwciałom monoklonalnym nie wykazują krzyżowej reakcji z ReoPro.

Trombocytopenia zgłaszana była częściej po powtórnym zastosowaniu ReoPro niż w badaniach III fazy, w których produkt podawany był pacjentom po raz pierwszy. Wskazuje to, że powtórne podanie produktu może powodować zwiększenie częstości występowania oraz nasilenia trombocytopenii (patrz punkt 4.8 Powtórne stosowanie produktu leczniczego).

Choroby nerek

Korzyści wynikające ze stosowania produktu u osób z chorobami nerek mogą być mniejsze niż oczekiwane. Zastosowanie ReoPro u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy rozważyć jedynie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści z tym związanych. U pacjentów z ciężką chorobą nerek ryzyko krwawienia jest większe, dlatego należy częściej monitorować ich w kierunku możliwości wystąpienia krwawienia. Jeśli wystąpi ciężkie krwawienie, należy rozważyć przetoczenie płytek krwi (patrz punkt Krwawienia - środki ostrożności, Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek). Ponadto, należy wziąć pod uwagę opisane powyżej środki ostrożności dotyczące krwawień.

Stosowanie ReoPro jest przeciwwskazane u pacjentów poddawanych dializie (patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież lub pacjenci w wieku powyżej 80 lat

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu u dzieci i młodzieży oraz u osób w wieku powyżej 80 lat.

ReoPro - przedawkowanie

Brak doświadczenia dotyczącego występowania działań niepożądanych po przedawkowaniu.

W przypadku ostrej reakcji alergicznej, trombocytopenii lub niekontrolowanego krwotoku podawanie ReoPro należy natychmiast przerwać (patrz punkt 4.4, Nadwrażliwość i Trombocytopenia). W przypadku trombocytopenii lub niekontrolowanego krwawienia zaleca się przetoczenie płytek krwi (patrz punkt 4.4, Przetoczenia w celu przywrócenia czynności płytek).