Pharmalgen Hymenoptera Venoms podtrz. pszczoła,(stęż.4)

Pharmalgen Hymenoptera Venoms podtrz. pszczoła,(stęż.4) - dawkowanie

Immunoterapia powinna być stosowana wyłącznie po swoistej diagnozie, a dawka powinna być zawsze ustalona indywidualnie dla pacjenta.

Leczenie powinno być prowadzone wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w swoistej immunoterapii.

Należy dysponować wyposażeniem niezbędnym do leczenia wstrząsu anafilaktycznego.

Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez przynajmniej 30 minut po każdym wstrzyknięciu.

Diagnostyka

Przed rozpoczęciem immunoterapii za pomocą jadu pszczoły lub osy, powinna być wykonana szczegółowa diagnoza na podstawie wywiadu na temat objawów oraz diagnostyki in vivo (test skórny) i (lub) diagnostyki in vitro.

Diagnostyka in vivo

Testy skórne:

Test punktowy (prick test)

Do wykonania testu skórnego punktowego zaleca się zastosowanie jadu owadów błonkoskrzydłych o stężeniu 100 mikrogramów/ml. W przypadku bardzo wrażliwych pacjentów zaleca się wykonanie testu za pomocą mniejszych stężeń (1 lub 10 mikrogramów/ml).

Alternatywnie, do ustalenia indywidualnych bezpiecznych stężeń początkowych w swoistej immunoterapii można zastosować oznaczenie punktu końcowego. Oznaczanie punktu końcowego przeprowadza się z użyciem stężenia jadu od 0,01 mikrograma/ml do 100 mikrogramów/ml. 

W przypadku wystąpienia dodatniego odczynu po podaniu stężenia 0,01 mikrograma w/ml należy przeprowadzić ponowne badania za pomocą mniejszego stężenia. Jeżeli nie obserwuje się dodatniego odczynu po podaniu stężenia 0,01 mikrograma/ml, można stosować kolejne stężenia. Najmniejsze stężenie, powodujące dodatnią reakcję, jest uznawane za punkt końcowy.

Odczyny odczytuje się po po 15-20 minutach. Reakcję uważa się za dodatnią, gdy wystąpi bąbel o średnicy większej niż 3 mm. 

Do rozcieńczania i jako kontrolę należy stosować rozcieńczalnik z albuminą.

Test śródskórny:

Test śródskórny jest 100-1000 razy bardziej czuły niż test punktowy.

Test śródskórny powinien być wykonywany wyłącznie jako określenie punktu końcowego. Zaleca się, aby rozpocząć test od stężenia 0,0001 mikrograma/ml i objętości 0,02-0,05 ml. Jeśli po zastosowaniu stężenia 0,0001 mikrograma/ml występuje znacząca reakcja, należy ustalić punkt końcowy za pomocą mniejszych stężeń. Jeśli po 15-20 min nie wystąpi reakcja, oznaczanie należy kontynuować za pomocą stężeń 0,001-0,01-0,1 mikrograma/ml. Stężenia te można stosować wyłącznie u pacjentów, którzy tolerowali dobrze test skórny punktowy o stężeniu 100 mikrogramów/ml.

Do testu śródskórnego nie należy stosować stężeń  1 mikrograma/ml, gdyż mogą one powodować reakcje nieswoiste.

Odczyny odczytuje się po 15-20 minutach. Reakcję uważa się za dodatnią, gdy wystąpi bąbel o średnicy większej niż 5 mm i rumień.

Do rozcieńczania i jako kontrolę należy stosować rozcieńczalnik z albuminą.

Diagnostyka in vitro

Ustalenie gatunku powodującego objawy można przeprowadzić za pomocą testu na swoistość IgE, który pozwala potwierdzić, że występuje alergia wzbudzana za pośrednictwem IgE.

Leczenie

Leczenie przebiega w dwóch fazach: faza podstawowa (zwiększanie dawki) i faza podtrzymująca (stała dawka).

Leczenie za pomocą produktu PharmalgenHymenoptera venoms jest szczególnie korzystne, gdy pożądane jest szybkie zwiększenie dawki. Zwiększenie dawki może przebiegać stopniowo (według schematu „clustered”) w warunkach ambulatoryjnych lub jako szybkie zwiększanie dawki w warunkach pobytu szpitalnego (według schematu „rush”). Podczas konwencjonalnego zwiększania dawki zaleca się stosowanie Alutard SQ odpowiednio ALK 802 Jad osy lub ALK 801 Jad pszczoły. 

Sposób podawania

Zaleca się stosowanie 1 ml strzykawki tuberkulinowej i igły 27 G 0,4 x 19.

Ewentualnie podczas zwiększenia dawki można stosować 0,5 ml strzykawkę insulinową. Ostrożnie wstrząsnąć fiolką (10-20 obrotów).

Pobrać właściwą ilość.

Wstrzyknięcie wykonuje się głęboko podskórnie bocznie (lateralnie) w ramię lub grzbietowo (dorsalnie) w przedramię.

Tkankę podskórną unosi się dwoma palcami i wprowadza igłę ok. 1 cm w głąb do tkanki podskórnej, pod katem 30^o -60^o.

Przed rozpoczęciem wstrzykiwania aspiruje się lekko strzykawkę, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowo. Powtarza się to po każdej dawce 0,1 ml.

Wstrzyknięcie wykonuje się powoli, tak aby 1 ml podać w ciągu 60 sekund.

Dawkowanie

Zwiększanie dawki

Doświadczenia z zastosowaniem PharmalgenHymenoptera venoms wykazały, iż dawka początkowa 0,01 mikrograma jest tolerowana przez 90-95% pacjentów. Dlatego zalecana dawka początkowa to 0,1 ml stężenia 0,1 mikrograma/ml. W przypadku bardzo wrażliwych pacjentów, zaleca się dziesięciokrotne zmniejszenie dawki tzn. 0,1 ml o stężeniu 0,01 mikrograma/ml.

Jeśli do ustalenia indywidualnych stężeń początkowych stosuje się oznaczenie punktu końcowego, dawka początkowa wynosi 0,1 ml roztworu o stężeniu, które jest 1000 razy mniejsze, niż stężenie punktu końcowego w teście skórnym punktowym i 10 razy mniejsze niż stężenie punktu końcowego w teście śródskórnym.

W kolejnych wstrzyknięciach dawka będzie zwiększana dziesięciokrotnie, aż do stężenia 0,01 mikrograma/ml. Dalsze wstrzyknięcia dokonywane są według zaleceń Tabel 1, 2 lub 3.

Podczas każdego wstrzyknięcia zwiększa się dawkę aż do osiągnięcia dawki maksymalnej (tolerowanej przez pacjenta). W niektórych przypadkach obserwuje się niższy próg tolerancji z powodu miejscowych lub uogólnionych reakcji. Po trzykrotnej konieczności zmniejszania dawki, kontynuuje się podawanie tym pacjentom największej osiągniętej dawki.

Zwiększoną dawkę powinno się podawać wyłącznie po dokonaniu oceny miejscowych i uogólnionych reakcji opisanych poniżej.

Wszystkie zalecenia mają charakter ogólnych wytycznych. Zawsze należy dokonywać indywidualnej oceny zwiększania dawki w oparciu o:

-ogólny stan pacjenta,

-reakcje po ostatnim wstrzyknięciu,

-przedział czasowy między wstrzyknięciami.

Każda dawka musi być dostosowana do reaktywności pacjenta i może być zwiększona jedynie wtedy, gdy pacjent tolerował poprzednie dawki. Za pomocą sukcesywnie wzrastających dawek stymuluje się system immunologiczny bez wywoływania reakcji.

Istnieją trzy schematy leczenia początkowego:

Konwencjonalne zwiększanie dawki

Jedno wstrzyknięcie co 3 – 7 dni (patrz Tabela 1.).

Podczas tego sposobu podwyższania dawki, można – zamiast tego produktu – rozważyć zastosowanie postaci depot (wolno uwalnianej), Alutard SQ produktu ALK 802 Jad osy lub ALK 801 Jad pszczoły.

Jeśli nastąpi przekroczenie 7-dniowego odstępu między wstrzyknięciami w fazie zwiększania dawki, należy odpowiednio zmniejszyć dawkę:

Odstęp do 2 tygodni: Dawka bez zmian.

Odstęp do 3 tygodni:

Zmniejszenie dawki do połowy ostatnio podanej dawki.

Odstęp do 4 tygodni:

Zmniejszenie dawki do 1/10 dawki ostatnio podanej.

Odstęp dłuższy niż 4 tygodnie:

Ponowne rozpoczęcie dawkowania od stężenia początkowego.

Wstrzyknięcia wykonuje się ambulatoryjnie w odstępach 1-tygodniowych. Dawkę ustala się indywidualnie, w zależności od wrażliwości pacjenta. Tabela 1. może być wykorzystana jako orientacyjna propozycja dawkowania.

Tabela 1. Orientacyjna instrukcja dawkowania podczas konwencjonalnej immunoterapii.

● Jeśli konieczne, dawka może być mniejsza, zależnie od wrażliwości pacjenta.

●● Aby uniknąć wtórnych odczynów zaleca się, by każda dawka (5-100 μg) została podzielona na połowę, tzn. te dawki należy wstrzykiwać zachowując 30 minutową przerwę.

b) Immunoterapia przyspieszona zmodyfikowana („clustered”).

Od dwóch do czterech wstrzyknięć co 30 minut raz w tygodniu (Tabela 2.). Jeśli to konieczne, odstępy między sesjami można zwiększyć maksymalnie do 2 tygodni. Pacjent powinien pozostawać w placówce medycznej przez przynajmniej 30 minut po ostatnim wstrzyknięciu. W przypadku przekroczenia przerwy dwóch tygodni, należy zastosować zmniejszenie dawki zgodnie ze schematem zmniejszania dawki w schemacie konwencjonalnym (patrz punkt a).

Dawkę zmniejsza się indywidualnie. Generalnie, maksymalnie 4 wstrzyknięcia co 30 minut raz w tygodniu aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej. Jeśli to konieczne, odstępy między sesjami można zwiększyć maksymalnie do 2 tygodni (patrz Tabela 2.).

Pacjenci powinni pozostawać w placówce medycznej przez przynajmniej 30 minut po ostatnim wstrzyknięciu.

Tabela 2. Schemat dawkowania w zmodyfikowanej immunoterapii przyspieszonej (clustered)

● Jeśli konieczne, dawka może być mniejsza, zależnie od wrażliwości pacjenta.

c) Immunoterapia przyspieszona („rush”).

Wstrzyknięcia w odstępach 2 godzinnych podczas pobytu szpitalnego.

Maksymalnie 4 wstrzyknięcia dziennie (patrz Tabela 3.).

Wstrzyknięcia wykonuje się w odstępach 2-godzinnych podczas pobytu pacjenta w szpitalu.

Na początku, wstrzyknięcia mogą być wykonywane co 30 minut.

Tabela 3. może być wykorzystana jako orientacyjna propozycja dawkowania.

Pacjenta należy poddawać obserwacji przez przynajmniej 30 minut po ostatnim wstrzyknięciu. Pierwsza dawka w dniu następnym zawsze powinna być taka jak ostatnia dawka w poprzednim dniu.

Tabela 3. Schemat dawkowania w immunoterapii przyspieszonej („rush”).

Maksymalnie 4 wstrzyknięcia dziennie

● Jeśli konieczne dawka może być mniejsza, w zależności od wrażliwości pacjenta

Leczenie podtrzymujące Zalecana dawka podtrzymująca wynosi 1 ml - 100 mikrogramów/ml produktu PharmalgenHymenoptera venoms.

W niektórych przypadkach próg tolerancji może być niższy z powodu miejscowych lub uogólnionych reakcji. Po trzykrotnej konieczności zmniejszania dawki, kontynuuje się podawanie największej osiągniętej dawki.

Po osiągnięciu dawki podtrzymującej, zaleca się zmianę tego produktu na produkt typu depot (powoli uwalnianej postaci leku), zgodnie z wytycznymi ujętymi w punkcie „Zmiana na produkt typu depot”.

Jeśli po osiągnięciu dawki podtrzymującej nie jest podjęta decyzja o zmianie na produkt typu depot, zwiększa się odstęp do 1, 2 i czterech tygodni.

W fazie podtrzymującej, PharmalgenHymenoptera venoms podaje się co 4 tygodnie. Jeśli u pacjentów otrzymujących w fazie podtrzymującej dawkę 100 mikrogramów obserwuje się reakcje alergiczne po ukłuciu owadów, można powoli zwiększyć dawkę do 200 mikrogramów. 

Immunoterapia powinna być kontynuowana przez co najmniej trzy lata (3-5 lat).

Zmniejszenie dawki w przypadku przekroczenia odstępu czasu pomiędzy dawkami w fazie podtrzymującej

Odstęp dłuższy niż 4 ale krótszy niż 6 tygodni:

Zmniejszenie dawki do poziomu 3/4 ostatnio podanej dawki.

Odstęp dłuższy niż 6 ale krótszy niż 8 tygodni:

Zmniejszenie dawki do poziomu 1/2 ostatnio podanej dawki.

Odstęp dłuższy niż 8 ale krótszy niż 10 tygodni:

Zmniejszenie dawki do poziomu ¼ ostatnio podanej dawki.

Odstęp dłuższy niż 10 tygodni:

Ponowne rozpoczęcie dawkowania od stężenia początkowego.

W przypadku wątpliwości, w jakim stopniu zmniejszyć dawkę, należy albo wybrać najmniejszą z rozważanych alternatyw albo podzielić dawkę na dwie równe części i po każdym wstrzyknięciu obserwować pacjenta przez 30 minut. 

Zmiana na produkt typu depot.

Po osiągnięciu dawki podtrzymującej (największej dawki tolerowanej), zaleca się kontynuację terapii za pomocą produktu typu depot Alutard SQ (ALK 801 Jad pszczoły lub ALK 802 Jad osy). Po zmianie na Alutard SQ ALK 801 Jad pszczoły lub Alutard SQ 802 Jad osy, dawkę podtrzymującą podaje się w dwóch porcjach.

Najpierw podaje się 1/3 dawki, a po 30 minutach obserwacji pacjenta, podaje się pozostałą część. Po drugim wstrzyknięciu, pacjenta obserwuje się przez 30 minut.

Następnie zaleca się zwiększenie odstępów czasowych między podaniem ALK 801 Jad pszczoły lub ALK 802 Jad osy (Alutard SQ) o 2, 4 i 6 tygodni.

Gdy kontynuuje się terapię za pomocą ALK 801 Jad pszczoły lub ALK 802 Jad osy (Alutard SQ), dawkę podtrzymującą podaje się co 6 tygodni ± 2 tygodnie.

Jeśli zmiana jest w fazie zwiększania dawki lub w przypadkach, kiedy nie jest możliwe osiągnięcie dawki podtrzymującej na poziomie 100 μg/ml, podaje się takie stężenie ALK 801 Jad pszczoły lub ALK 802 Jad osy (Alutard SQ) jakie odpowiada dawce podtrzymującej.

0,01mikrograma odpowiada 10 SQ-U

0,1 mikrograma odpowiada 100 SQ-U

1 mikrogram odpowiada 1 000 SQ –U

10 mikrogramów odpowiada 10 000 SQ – U

100 mikrogramów odpowiada 100 000 SQ – U

ALK 801 Jad pszczoły lub ALK 802 Jad osy (Alutard SQ) do terapii podtrzymującej powinno się zamówić jednocześnie z zestawem PharmalgenHymenoptera venoms.

Równoczesne leczenie więcej niż jednym alergenem

Produkty PharmalgenHymenoptera venoms nie mogą być mieszane. Pacjenci uczuleni na jad pszczoły jak i jad osy powinni być leczeni najpierw jednym produktem (zawierającym jad osy lub jad pszczoły) Gdy osiągnie się dawkę podtrzymującą, można rozpocząć leczenie drugim produktem. Dawki podtrzymujące obu produktów należy podawać z zachowaniem przerwy 2-3 dni. 

Zmiana dawkowania po reakcji w miejscu wstrzyknięcia lub ogólnoustrojowej.

Pacjenta obserwuje się przez 30 minut po każdym wstrzyknięciu i odnotowuje wszystkie reakcje alergiczne. Reakcje opóźnione mogą powstać w ciągu 24 godzin lub później i powinny być także odnotowane. Jeśli u pacjenta wystąpią reakcje, których nie akceptuje, należy zmniejszyć dawkę zgodnie z poniższymi zaleceniami.

Natychmiastowa reakcja w miejscu podania

Obrzęk, zaczerwienienie i swędzenie wokół miejsca wstrzyknięcia. Mierzy się maksymalną średnicę obrzęku (nie zaczerwienienia). W przypadku wystąpienia natychmiastowych reakcji w miejscu podania, nie wykonuje się żadnych kolejnych wstrzyknięć tego samego dnia.

Średnica obrzęku:

Po zmniejszeniu dawki, należy podjąć stopniowe zwiększanie dawki.

Stopień zmniejszenia dawki, zależy od ciężkości reakcji alergicznej i przerwy między wstrzyknięciami itd. Nadrzędną wartością jest tu bezpieczeństwo pacjenta i w razie wątpliwości zalecane jest zmniejszenie dawki.

Opóźniona reakcja w miejscu wstrzyknięcia (może wystąpić w ciągu 24-48 godzin po wstrzyknięciu).

Jeśli reakcja, która wystąpiła w fazie zwiększania dawki, była dla pacjenta uciążliwa, należy powtórzyć poprzednią dawkę. Dotyczy to także przypadków, w których średnica obrzęku była większa niż 8 cm. Jeśli uciążliwa dla pacjenta reakcja wystąpiła podczas terapii podtrzymującej, należy zmniejszyć dawkę. W przypadku nieuciążliwych dla pacjenta reakcji, nie ma powodu do wprowadzania zmian, ponieważ takie reakcje nie powodują reakcji ogólnoustrojowych.

Reakcje o charakterze ogólnoustrojowym:

Łagodne reakcje ogólnoustrojowe

Na przykład: zapalenie spojówki, nieżyt nosa. Jeśli łagodne reakcje uogólnione wystąpią w ciągu 24 godzin po wstrzyknięciu, zmniejsza się kolejną dawkę o 2-3 stopnie wstecz, ewentualnie kontynuuje się terapię z wolniejszym zwiększaniem dawki.

Umiarkowane reakcje ogólnoustrojowe

Na przykład: pokrzywka i astma, które łatwo poddają się leczeniu. Jeśli umiarkowane reakcje uogólnione wystąpią do 24 godzin po iniekcji, należy zmniejszyć kolejną dawkę o 3-4 stopnie wstecz i kontynuować terapię z wolniejszym zwiększaniem dawki.

Ciężkie reakcje ogólnoustrojowe

Na przykład: złe ogólne samopoczucie, kilka jednoczesnych objawów lub słaba odpowiedź na leczenie objawowe. Jeśli ciężkie reakcje uogólnione wystąpią do 24 godzin po iniekcji, należy ponownie rozważyć stosowność terapii. Jeśli leczenie będzie kontynuowane, należy zredukować kolejną dawkę do 1/10 ostatnio podanej a następnie zwiększać dawkę. 

Wstrząs anafilaktyczny

Szybko rozwijająca się reakcja ze świądem skóry, poczuciem gorąca, rumieniem, skurczem oskrzeli itd. wymaga zaawansowanego leczenia. W przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, należy ponownie ocenić bezpieczeństwo terapii. Jeśli podejmie się kontynuację terapii, zaleca się rozpoczęcie dawkowania od początku.

Pharmalgen Hymenoptera Venoms podtrz. pszczoła,(stęż.4) - środki ostrożności

Leczenie produktem PharmalgenHymenoptera venoms powinno być prowadzone wyłącznie przez lekarzy doświadczonych w stosowaniu swoistej immunoterapii. 

Przed zastosowaniem należy dokładnie przeczytać punkt Dawkowanie i sposób podawania.

Przed zastosowaniem tego produktu leczniczego u dzieci poniżej 5 lat należy szczególnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Dane dotyczące skuteczności klinicznej u dzieci w wieku 5 lat i starszych są ograniczone, natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa nie wskazują na wyższe ryzyko niż u dorosłych.

Ze względu na ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych, należy zapewnić bezpośredni dostęp do pełnego wyposażenia do resucytacji krążeniowo-oddechowej oraz odpowiednich leków, w tym adrenaliny do wstrzyknięć oraz obecność personelu wyszkolonego w ich stosowaniu.

Pacjent powinien znajdować się pod obserwacją przez 30 minut po wstrzyknięciu.

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy reakcji ogólnoustrojowej, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub ciężka astma, należy niezwłocznie rozpocząć leczenie objawowe.

Środki ostrożności związane z leczeniem

•Należy przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznych;

•Przed każdym wstrzyknięciem należy u pacjenta wykonać badanie czynnościowe płuc;

•Przed każdym wstrzyknięciem należy dwukrotnie sprawdzić alergen, stężenie, objętość oraz poprzednią datę wstrzyknięcia (odstęp czasu między dawkami);

•Nie wolno podawać donaczyniowo;

•Nie należy wstrzykiwać w pobliżu nerwów obwodowych oraz dużych nerwów;

•U pacjentów ze zwiększonym stężeniem tryptazy w surowicy krwi i (lub) mastocytozą, ryzyko ogólnoustrojowych reakcji alergicznych i stopień ich nasilenia może być większy. 

Środki ostrożności związane ze stanem ogólnym pacjenta

•Pacjent powinien unikać wysiłku fizycznego, gorących kąpieli oraz spożywania alkoholu w dniu wstrzyknięcia produktu;

•Należy dokumentować wszelkie reakcje alergiczne (zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe) które wystąpiły po poprzednich wstrzyknięciach i na tej podstawie ustalić odpowiednie dawkowanie produktu;

•Tolerancja produktu przez pacjenta może się zmieniać, jeżeli zostanie zmieniona dawka innych leków przeciwalergicznych;

•W przypadku wszelkich zmian w przyjmowaniu leków od czasu ostatniego wstrzyknięcia należy również ocenić stan ogólny i alergiczny pacjenta; Wstrzyknięcie należy przełożyć jeśli pacjent:

  - ma gorączkę lub objawy ostrego lub przewlekłego zakażenia,

  - miał objawy alergiczne w ciągu ostatnich 3–4 dni przed wstrzyknięciem,

  - ma istotne pogorszenie czynności płuc (przepływ szczytowy FEV₁ ≤ 70% wartości prawidłowej u danego pacjenta),

  - ma zaostrzenie atopowego zapalenia skóry.

•U pacjentów z mastocytozą można spodziewać się zmniejszenia skuteczności działania produktu w porównaniu z ogólną populacją uczuloną na jady owadów.

Środki ostrożności po każdym wstrzyknięciu.

•Należy odnotować wszelkie reakcje alergiczne (zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe) przed wypisem pacjenta ze szpitala;

•Należy zmierzyć przepływ szczytowy płuc;

•Należy pouczyć pacjenta o konieczności obserwacji wszystkich reakcji miejscowych lub ogólnoustrojowych, które mogą wystąpić z opóźnieniem i poinformowania o nich lekarza w czasie następnej wizyty;

•Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem lub oddziałem ratunkowym szpitala, jeśli wystąpią poważne, uogólnione, późne rekacje.

Inne szczepienia

Nie należy wykonywać innych szczepień jeden tydzień przed i jeden tydzień od podania produktu PharmalgenHymenoptera venoms.

Substancje pomocnicze

PharmalgenHymenoptera venoms zawiera mniej niż 1 mmol (22 mg) sodu w każdym ml.

Pharmalgen Hymenoptera Venoms podtrz. pszczoła,(stęż.4) - przedawkowanie

Objawy

W przypadku wstrzyknięcia większej dawki, niż to zamierzono, wzrasta ryzyko rozwoju ciężkich reakcji alergicznych.

Leczenie

Pacjent powinien znajdować się pod obserwacją i w przypadku wystąpienia reakcji należy wszcząć leczenie objawowe.