Pamistad

Pamistad - dawkowanie

Produkt Pamistad jest koncentratem do sporządzania roztworu do infuzji, zatem przed zastosowaniem wymaga zawsze rozcieńczenia w płynie infuzyjnym nie zawierającym wapnia (0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy). Przygotowany roztwór należy podawać w powolnej infuzji (patrz także punkt 4.4).

Pamidronianu disodu nie wolno podawać w postaci wstrzyknięcia (bolusu) dożylnego (patrz punkt 4.4).

Informacje dotyczące zgodności z płynami infuzyjnymi - patrz punkt 6.6.

Szybkość infuzji nie powinna nigdy przekraczać 60 mg/godz. (1 mg/min), a stężenie pamidronianu disodu w roztworze infuzyjnym nie powinno być większe niż 90 mg/250 ml. Dawkę 90 mg należy zwykle podawać w postaci 2-godzinnej infuzji w 250 ml roztworu do infuzji. Jednak, u pacjentów ze szpiczakiem mnogim oraz u pacjentów z hiperkalcemią pochodzenia nowotworowego zaleca się, by szybkość infuzji nie przekraczała 90 mg w 500 ml, podawanych w ciągu 4 godzin. W celu zminimalizowania odczynu w miejscu infuzji, wenflon trzeba ostrożnie umieścić w stosunkowo dużej żyle.

Pamidronian disodu należy podawać pod nadzorem lekarza, w miejscu gdzie możliwe jest monitorowanie działania klinicznego i biochemicznego produktu.

Dzieci i młodzież (< 18 lat)

Brak wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania pamidronianu disodu u dzieci i młodzieży (poniżej 18 lat) (patrz punkt 4.4).

Należy stosować świeżo przygotowany i przejrzysty roztwór!

Hiperkalcemia wywołana przez nowotwór:

Zaleca się nawodnienie pacjentów 0,9% roztworem chlorku sodu przed i (lub) podczas leczenia (patrz punkt 4.4).

Całkowita dawka pamidronianu disodu na jeden cykl leczenia zależy od początkowego stężenia wapnia w surowicy pacjenta. Wytyczne podane poniżej sporządzono na podstawie danych klinicznych uwzględniających nieskorygowane wartości stężeń wapnia. Niemniej jednak, dawki mieszczące się w podanych zakresach mają zastosowanie także dla wartości stężeń wapnia skorygowanych stosownie do zawartości białka lub albumin u nawodnionych pacjentów.

Całkowitą dawkę pamidronianu disodu można podać zarówno w pojedynczej infuzji lub w kilku infuzjach w ciągu 2 do 4 kolejnych dni. Maksymalna dawka na pełną kurację wynosi 90 mg, zarówno we wstępnej fazie leczenia, jak powtarzanych cyklach.

Stosowanie większych dawek nie zwiększa odpowiedzi klinicznej.

Istotne zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy następuje zazwyczaj w ciągu 24 do 48 godzin od podania pamidronianu disodu, a normalizacja stężenia wapnia osiągana jest zazwyczaj w ciągu 3 do 7 dni. Jeśli w tym okresie nie zostanie osiągnięte prawidłowe stężenie wapnia w surowicy, można podać kolejne dawki produktu. Okres trwania odpowiedzi na leczenie może różnić się u poszczególnych pacjentów, a leczenie można powtórzyć w przypadku nawrotu hiperkalcemii. Z doświadczeń klinicznych wynika, że pamidronian disodu może stawać się mniej skuteczny w miarę zwiększania liczby stosowanych cykli leczenia.

Przerzuty nowotworowe do kości z przewagą procesów litycznych i szpiczak mnogi

Zalecana dawka pamidronianu disodu w leczeniu przerzutów nowotworowych do kości z przewagą procesów litycznych oraz szpiczaka mnogiego wynosi 90 mg w pojedynczej infuzji podawanej co 4 tygodnie.

U pacjentów z przerzutami do kości, poddawanych chemioterapii w odstępach 3-tygodniowych, pamidronian disodu można również stosować co 3 tygodnie.

Zmiany osteolityczne w przerzutach nowotworu do kości w przebiegu raka sutka:

Zalecana dawka wynosi 90 mg co 4 tygodnie. Dawkę produktu można podawać w odstępach 3 tygodniowych, zgodnie z planowanym równoczesnym podaniem chemioterapii.

Leczenie należy kontynuować dopóki nie będzie istotnego pogorszenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Zaburzenia czynności nerek

Nie należy stosować produktu Pamistad u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) z wyjątkiem zagrażającej życiu hiperkalcemii wywołanej przez nowotwór, gdy korzyści wynikające z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko (patrz też punkt 4.4 i 5.2).

Tak jak w przypadku innych dożylnych bisfosfonianów zaleca się monitorowanie czynności nerek, na przykład kontrola stężenia kreatyniny w surowicy przed podaniem każdej kolejnej dawki pamidronianu disodu. U pacjentów otrzymujących pamidronian disodu z powodu przerzutów do kości, u których występuje pogorszenie czynności nerek, należy przerwać podawanie pamidronianu disodu dopóki czynność nerek nie powróci do wartości mieszczących się w granicach 10% wartości początkowej. Zalecenie to jest oparte na badaniach klinicznych, w których zaburzenie czynności nerek było definiowane jako:

• u pacjentów z prawidłowym stężeniem kreatyniny, zwiększenie stężenia o 0,5 mg/dl, • u pacjentów z nieprawidłowym stężeniem kreatyniny, zwiększenie stężenia o 1,0 mg/dl.

Badania farmakokinetyczne przeprowadzone u pacjentów z chorobą nowotworową i prawidłową lub zaburzoną czynnością nerek wykazały, że dostosowanie dawki produktu leczniczego nie jest konieczne w przypadku łagodnego (klirens kreatyniny 61 ml/min do 90 ml/min) do umiarkowanego (klirens kreatyniny 30 ml/min do 60 ml/min) zaburzenia czynności nerek. U takich pacjentów szybkość infuzji nie powinna przekraczać 90 mg/4 h (około 20 mg/h do 22 mg/h).

Zaburzenia czynności wątroby

Badania farmakokinetyczne wykazały, że nie jest konieczne modyfikowanie dawkowania u pacjentów z łagodnym do średniego zaburzeniem czynności wątroby. Pamidronian disodu nie był badany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.4).

Pamistad - środki ostrożności

Ogólne

Produkt Pamistad jest koncentratem do sporządzania infuzji dożylnej; nie wolno podawać go w postaci szybkiego wstrzyknięcia (bolus); musi być rozcieńczony i podawany w powolnej infuzji (patrz punkt 4.2).

Przed podaniem leku należy ocenić bilans płynów (ilość wydalanego moczu, dobową masę ciała) i upewniać się, że pacjent jest odpowiednio nawodniony. Jest to szczególnie ważne u pacjentów otrzymujących leki moczopędne. Doświadczenia dotyczące stosowania pamidronianu disodu u pacjentów hemodializowanych są niewielkie.

Po rozpoczęciu terapii produktem Pamistad należy monitorować stężenie elektrolitów, wapnia i fosforanów pacjentów surowicy. Pacjenci po przebytej operacji tarczycy mogą być szczególnie podatni na rozwój hipokalcemii spowodowanej względną niedoczynnością przytarczyc.

U pacjentów z chorobami serca, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, dodatkowa podaż soli może spowodować niewydolność serca (niewydolność lewej komory lub zastoinową niewydolność serca). Gorączka (objawy grypopodobne) może również być przyczyną pogorszenia stanu klinicznego tych pacjentów.

U pacjentów z niedokrwistością, leukopenią lub małopłytkowością należy regularnie kontrolować wskaźniki hematologiczne.

Produkt leczniczy w maksymalnej dawce (90 mg) zawiera 0,65 mmol sodu. Należy to uwzględniać u pacjentów stosujących dietę ubogo sodową.

U niektórych pacjentów z hipokalcemią wywołaną przez nowotwór obserwowano występowanie drgawek spowodowane zaburzeniami elektrolitowymi związanymi tak z chorobą podstawową jak i jej leczeniem.

Niewydolność nerek

Bisfosfoniany, w tym pamidronian disodu, mogą wywoływać toksyczne działanie uszkadzające nerki, przebiegające jako zaburzenia czynności nerek i potencjalna ich niewydolność. Przypadki pogorszenia czynności nerek, włącznie z niewydolnością nerek były obserwowane u pacjentów po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki pamidronianu disodu. Opisywano również przypadki pogorszenia czynności nerek (w tym niewydolności nerek) po długotrwałym leczeniu pamidronianem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Chociaż pamidronian jest wydalany w postaci niezmienionej przez nerki (patrz punkt 5.2), ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony nerek może być większe u pacjentów z zaburzona czynnością nerek (łącznie z pacjentami, u których prowadzono terapię nerkozastępczą zarówno hemodializą, jak i dializą otrzewnową). Jednakże, dane dotyczące stosowania pamidronianu disodu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy:

> 440 mikromoli/litr, lub 5 mg/dl u pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych (ang. TIH - Tumor Induced Hypercalcemia); 180 mikromoli/litr lub 2 mg/dl u pacjentów ze szpiczakiem mnogim) jest ograniczone. Jeżeli w ocenie klinicznej potencjalne korzyści z leczenia przewyższają ryzyko, należy ostrożnie stosować Pamistad i kontrolować czynność nerek.

Jeśli istniej ryzyko wystąpienia istotnego klinicznie zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do ich niewydolności, pojedyncza dawka pamidronianu disodu nie powinna przekraczać 90 mg i powinny być przestrzegane zalecane czasu infuzji (patrz punkt 4.2).

Tak jak w przypadku innych podawanych dożylnie bisfosfonianów, zaleca się monitorowanie czynności nerek, np. kontrole stężenia kreatyniny w surowicy przed podaniem każdej dawki pamidronianu disodu.

U pacjentów otrzymujący często i długotrwale infuzje pamidronianu, u pacjentów z istniejąca chorobą nerek lub predyspozycją do zaburzeń czynności nerek (np. pacjenci ze szpiczakiem mnogim i (lub) hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych), należy okresowo kontrolować wskaźniki laboratoryjne (stężenie kreatyniny w surowicy oraz BUN (ang. BUN - Blood Urea Nitrogen)) i kontrolować okresowo kliniczne parametry czynności nerek. Jeżeli podczas leczenia pamidronianem nastąpi pogorszenie czynności nerek, należy przerwać infuzję. Opisywano przypadki pogorszenia się czynności nerek (w tym niewydolność nerek) w następstwie długotrwałego leczenia pamidronianem u pacjentów przerzutami nowotworowymi do kości lub ze szpiczakiem mnogim. Jednakże obserwowano również progresję choroby podstawowej i (lub) współistniejących powikłań, i dlatego nie udowodniono przyczynowego związku ze stosowaniem pamidronianu.

Przed rozpoczęciem leczenia hiperkalcemii w przebiegu chorób nowotworowych, należy zapewnić właściwe, dożylne nawodnienie, celem przywrócenia diurezy. Podczas leczenia należy prowadzić właściwe nawodnienie, należy jednak unikać nadmiernego nawodnienia

Nie należy podawać produktu leczniczego Pamistad z innymi bisfosfonianami, ponieważ skutki takiego leczenia nie zostały zbadane. W przypadku stosowanie jednocześnie z pamidronatem diodowym innych produktów leczniczych zmniejszających stężenie wapnia, może wystąpić znaczna hipokalcemia.

Niewydolność wątroby

Ze względu na brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężka niewydolnością wątroby, nie można podać zaleceń dotyczących tej grupy pacjentów (patrz punkt 4.2 i 5.2).

Dzieci i młodzież (< 18 lat)

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania pamidronianu disodu u dzieci i młodzieży (< 18 lat).

Uzupełnienie niedoborów wapnia i witaminy D

W przypadku braku hiperkalcemii, pacjentom z przerzutami nowotworowymi do kości z przewaga procesów litycznych lub szpicakiem mnogim z ryzykiem niedoborów wapnia lub witaminy D jak również pacjentom z chorobą Paleta kości, należy podawać doustnie dodatkowo preparaty wapnia witaminy D, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipokalcemii.

Martwica kości szczęki

U pacjentów z nowotworami. u których w terapii stosowano również pamidronian, opisywano martwicę kości szczęki. Martwica kości szczęki ma wiele udokumentowanych czynników ryzyka,

w tym raka, leczenie skojarzone (chemioterapia, radioterapia, kortykosteroidy) i chorób współistniejących (np. niedokrwistość, koagulopatie, zakażenia, wcześniej istniejące choroby jamy ustnej).

Większość zgłoszonych przypadków była związana z zabiegami stomatologicznymi, takimi jak ekstrakcja zęba. Wielu z pacjentów otrzymywało również chemioterapię lub kortykosteroidy i miało objawy miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku.

Badania po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu oraz dane literaturowe wskazują na zwiększoną częstość występowania przypadków martwicy kości szczęki w przypadku określonych nowotworów (zaawansowany rak piersi, szpiczak mnogi) i określonego stanu uzębienia (ekstrakcja zęba, choroby przyzębia, miejscowy uraz, w tym złe dopasowanie protezy zębowej). Przed rozpoczęciem leczenia pamidronianem należy rozważyć u pacjenta badanie i właściwą poradę stomatologa (np. zachowanie odpowiedniej higieny jamy ustnej).

Podczas leczenia pamidronianem, w miarę możliwości, pacjenci powinni unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. U pacjentów, u których podczas leczenia pamidronianem wystąpiła martwica kości szczęki, zabiegi stomatologiczne mogą prowadzić do zaostrzenia stanu. Brak danych sugerujących, czy u pacjentów wymagających interwencji stomatologicznej, przerwanie leczenia pamidronianem zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. Postępowanie należy zaplanować w oparciu o ocenę kliniczną lekarza prowadzącego leczenie, indywidualnie dla każdego pacjenta, po ocenie korzyści i ryzyka.

Nietypowe złamania kości udowej

Zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej u osób stosujących bisfosfoniany, głównie u pacjentów długotrwale leczonych z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej - od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej. Do tego typu złamań dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie. W badaniach obrazowych często na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości udowej widoczne są cechy złamań z przeciążenia. Złamania często występują obustronnie, dlatego u leczonych bisfosfonianami pacjentów, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. Na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny.

Należy zalecić pacjentom, żeby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami, a każdy pacjent zgłaszający się z takimi objawami powinien być zbadany pod względem obecności niecałkowitego złamania kości udowej.

Ból mięśniowo-kostny

Doświadczenia po wprowadzeniu do obrotu pamidronianu, wskazują na występowanie silnego i sporadycznie powodującego niesprawność bólu kości, stawów lub mięśni u pacjentów leczonych bisfosfonianami. Jednak takie doniesienia nie były częste. Pamidronian disodu należy do tej kategorii leków. Czas pojawienia się objawów może być różny: od jednego dnia do kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. U większości pacjentów objawy te ustępują po zakończeniu leczenia. Część pacjentów miała nawrót objawów po powtórnym rozpoczęciu leczenia tym samym produktem leczniczym lub innym bisfosfonianem.

Pamistad - przedawkowanie

Należy uważnie kontrolować pacjentów, którzy otrzymali dawki większe niż zalecane. W przypadku wystąpienia istotnej klinicznie hipokalcemii z parestezjami, tężyczką i zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, ustąpienie objawów można uzyskać po podaniu infuzji z glukonianu wapnia. Ostra hipokalcemia nie powinna wystąpić, jeśli stężenie wapnia w osoczu zmniejsza się stopniowo, przez kilka dni po leczeniu.

Brak danych dotyczących przedawkowania pamidronianu disodu.