Norcuron

Norcuron - dawkowanie

Produkt leczniczy do podawania dożylnego

Dawkowanie

Tak jak inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, Norcuron powinien być podawany wyłącznie przez, lub pod nadzorem doświadczonych klinicystów, zaznajomionych z działaniem i stosowaniem tych leków.

Podobnie jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, dawkę produktu Norcuron należy dobierać indywidualnie u poszczególnych pacjentów. W czasie ustalania dawki należy wziąć pod uwagę metodę znieczulenia, spodziewany czas trwania zabiegu chirurgicznego, możliwe interakcje z innymi lekami podawanymi przed lub w czasie trwania znieczulenia oraz stan pacjenta.

Zalecane jest właściwe monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu oceny stopnia bloku nerwowo-mięśniowego oraz jego ustępowania.

Wziewne leki znieczulające nasilają działanie zwiotczające bromku wekuronium. Działanie tych leków nabiera klinicznego znaczenia wraz z trwaniem znieczulenia, kiedy osiągną one takie stężenie w tkankach, które wywoła interakcję z bromkiem wekuronium. Wobec tego, w trakcie długich znieczuleń (dłuższych niż 1 godzina) z użyciem leków wziewnych, należy modyfikować dawkowanie produktu Norcuron, podając rzadziej mniejsze dawki lub zmniejszając szybkość podawania produktu we wlewie dożylnym (patrz punkt 4.5).

Podane poniżej zalecane dawki produktu Norcuron służą jako ogólne wytyczne do intubacji dotchawiczej oraz zwiotczenia mięśni w krótko- i długotrwałych zabiegach chirurgicznych u pacjentów dorosłych.

Intubacja dotchawicza

Standardową dawką do intubacji w przebiegu rutynowego znieczulania jest 0,08 do 0,1 mg/kg mc.

bromku wekuronium. Odpowiednie warunki do wykonania intubacji osiąga się u większości pacjentów w ciągu 90 do 120 sekund od podania.

Dawkowanie produktu Norcuron w zabiegach chirurgicznych po intubacji z użyciem sukcynylocholiny

Zalecane dawki: 0,03 do 0,05 mg/kg mc. bromku wekuronium.

Jeżeli do intubacji używa się sukcynylocholiny, podanie produktu Norcuron należy opóźnić aż do czasu, gdy u pacjenta ustąpi klinicznie blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołana sukcynylocholiną.

Dawki podtrzymujące

Zalecaną dawką podtrzymującą jest 0,02 do 0,03 mg/kg mc. bromku wekuronium. Dawki podtrzymujące należy podawać, gdy reakcja skurczowa na bodziec powraca do 25% wartości kontrolnej.

Infuzja ciągła

Jeżeli produkt Norcuron podawany jest w ciągłym wlewie dożylnym, zalecane jest podanie dawki początkowej bromku wekuronium (patrz „Intubacja dotchawicza”) a gdy zaczyna ustępować blokada nerwowo-mięśniowa, należy rozpocząć podawanie produktu we wlewie dożylnym.

Szybkość wlewu należy tak ustalić, aby wartość reakcji skurczowej na bodziec wynosiła 10% wartości kontrolnej lub, aby utrzymać jedną lub dwie odpowiedzi na ciąg czterech impulsów.

U dorosłych, przy znieczuleniu dożylnym, szybkość wlewu wymagana do utrzymania bloku nerwowo-mięśniowego na tym poziomie wynosi 0,8 do 1,4 µg/kg mc./min bromku wekuronium. Dawkowanie u noworodków i niemowląt patrz poniżej. Zalecane jest ciągłe monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego ze względu na różnice indywidualne oraz zastosowane metody znieczulenia ogólnego.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Można stosować te same dawki intubacyjne i podtrzymujące, tak jak u młodszych osób dorosłych (odpowiednio, 0,08 do 0,1 mg/kg mc. i 0,02 do 0,03 mg/kg mc.). Jednakże, u osób w podeszłym wieku, czas działania produktu jest przedłużony, w porównaniu do osób młodszych, ze względu na zmiany mechanizmów farmakokinetycznych. Czas pojawienia się działania produktu u osób w podeszłym wieku jest podobny do tego, który występuje u młodszych dorosłych.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Młodzież (12 do 17 lat)

Ze względu na niewiele danych na temat dawkowania produktu u młodzieży, doradza się stosowanie tych samych dawek, co u dorosłych, w oparciu o rozwój fizjologiczny w tym wieku.

Dzieci (2 do 11 lat)

Wymagania dla dawkowania produktu u dzieci są większe niż u dorosłych i noworodków (patrz punkt 5.1 Stosowanie u dzieci). Jednakże, zwykle wystarczają te same dawki intubacyjne i podtrzymujące, co dla dorosłych (odpowiednio, 0,08 do 0,1 mg/kg mc. i 0,02 do 0,03 mg/kg mc.). Ponieważ czas trwania działania leku u dzieci jest krótszy, wymagane jest częstsze podawanie dawek podtrzymujących.

Noworodki (0 do 27 dni) i niemowlęta (28 dni do 23 miesięcy)

Z powodu możliwej zmienności wrażliwości płytki nerwowo-mięśniowej, zwłaszcza u noworodków i prawdopodobnie u niemowląt w wieku do 4 miesięcy, zaleca się podanie początkowej dawki testowej 0,01 do 0,02 mg/kg mc. bromku wekuronium, a następnie rosnących dawek, aż do uzyskania

90 do 95% stłumienia reakcji skurczowej na bodziec. Podczas zabiegów chirurgicznych u noworodków, dawka bromku wekuronium nie powinna przekraczać 0,1 mg/kg mc.

Wymagania dla dawkowania u starszych niemowląt (5 do 23 miesięcy) są takie same jak u dorosłych. Jednakże, ponieważ czas do wystąpienia działania produktu Norcuron u tych pacjentów jest znacznie krótszy niż u dorosłych i dzieci, na ogół nie jest wymagane stosowanie dużych dawek intubacyjnych, dla szybkiego wystąpienia dobrych warunków dla intubacji.

Czas działania i czas ustąpienia bloku po podaniu produktu Norcuron jest dłuższy u noworodków i niemowląt niż u dzieci i dorosłych. Dlatego dawki podtrzymujące u noworodków i niemowląt produktu Norcuron powinny być rzadziej podawane (patrz punkt 5.1 Stosowanie u dzieci).

Noworodki przedwcześnie urodzone (wcześniaki)

Brak jest danych wystarczających do potwierdzenia zaleceń dotyczących dawkowania bromku wekuronium u noworodków przedwcześnie urodzonych.

Wlew ciągły u dzieci i młodzieży

Dane dotyczące podawania wekuronium we wlewie ciągłym u dzieci i młodzieży są niewystarczające, dlatego nie można ustalić zalecanego dawkowania.

Dawkowanie u pacjentów z nadwagą i otyłych

Przy stosowaniu produktu u pacjentów z nadwagą lub otyłych (wg definicji, u których masa ciała jest o 30% lub więcej większa od należnej masy ciała) dawki produktu Norcuron należy zmniejszyć, biorąc pod uwagę beztłuszczową masę ciała.

Większe dawki

Jeżeli zaistnieje powód wyboru większych dawek dla poszczególnych pacjentów, to wówczas, podczas zabiegów chirurgicznych, zarówno w znieczuleniu halotanowym, jak i neuroleptycznym, podaje się dawki początkowe od 0,15 mg do 0,3 mg/kg mc. bromku wekuronium, bez występowania działań niepożądanych dotyczących serca i naczyń o ile utrzymuje się odpowiednią wentylację. Stosowanie tych większych dawek bromku wekuronium skraca czas wystąpienia działania i wydłuża czas jego działania.

Sposób podawania

Produkt Norcuron przed zastosowaniem należy rozpuścić. Norcuron podaje się dożylnie w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu lub w infuzji ciągłej (patrz punkt 6.6).

Norcuron - środki ostrożności

Norcuron powoduje zwiotczenie mięśni oddechowych. U pacjentów, którym jest podawany, konieczne jest stosowanie mechanicznej wentylacji, do momentu powrotu własnej czynności oddechowej. W przypadku wystąpienia trudności związanych z intubacją powodujących kliniczną konieczność natychmiastowego zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej po podaniu wekuronium, należy rozważyć podanie sugammadeksu.

Tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, w przypadku produktu Norcuron opisywano resztkową kuraryzację. W celu zapobiegania powikłaniom, wynikającym z resztkowej kuraryzacji, zaleca się ekstubację pacjenta dopiero, gdy blokada nerwowomięśniowa ustąpi. Należy także uwzględnić inne czynniki mogące powodować resztkową kuraryzację po ekstubacji w fazie pooperacyjnej (takie jak interakcje lekowe lub stan pacjenta). Jeżeli lek nie jest stosowany w ramach standardowej praktyki klinicznej, należy rozważyć zastosowanie sugammadeksu lub innego leku odwracającego działanie produktu, zwłaszcza w tych przypadkach, w których resztkowa kuraryzacja jest bardziej prawdopodobna.

Po zastosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Należy zawsze być przygotowanym do ich opanowania. Zwłaszcza w przypadku wcześniejszego występowania reakcji anafilaktycznych po podaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Szczególne środki ostrożności należy przedsięwziąć w przypadku pacjentów, u których występowały uprzednio krzyżowe reakcje anafilaktyczne na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Bromek wekuronium w dawkach klinicznych nie wpływa na serce i naczynia. Nie łagodzi bradykardii mogącej występować w wyniku zastosowania innych leków znieczulających i opiatów, lub w wyniku odruchów z nerwu błędnego podczas zabiegu chirurgicznego. Dlatego, ponowna ocena zastosowania i (lub) dawkowania leków wagolitycznych, takich jak atropina w premedykacji lub przy wprowadzaniu do znieczulenia, może być przydatna w zabiegach chirurgicznych, podczas których możliwe jest wystąpienie reakcji ze strony nerwu błędnego (np. zabiegach chirurgicznych, w których stosuje się leki znieczulające o znanych działaniach pobudzających nerw błędny, zabiegach okulistycznych, w obrębie jamy brzusznej lub zabiegach w okolicy odbytnicy i odbytu, itp.)

Ogólnie, po długotrwałym stosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej, odnotowywano przedłużone porażenie i (lub) osłabienie mięśni szkieletowych. Aby wykluczyć możliwe przedłużenie bloku nerwowo-mięśniowego i (lub) przedawkowanie produktu leczniczego, zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego przez cały czas stosowania tych leków. Ponadto, pacjenci powinni otrzymać odpowiednie leki przeciwbólowe i uspokajające. Dawkę leków blokujących przewodnictwo nerwowomięśniowe należy dobierać starannie, w zależności dla poszczególnych pacjentów. Produkt powinien być stosowany przez lub pod nadzorem doświadczonych klinicystów, zaznajomionych z jego działaniem z zastosowaniem odpowiednich sposobów monitorowania przewodnictwa nerwowomięśniowego.

Po długotrwałym stosowaniu niedepolaryzujących leków blokujących przewodnictwo nerwowomięśniowe w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej, w połączeniu z terapią kortykosteroidową często opisywano występowanie miopatii. Dlatego, u pacjentów otrzymujących zarówno leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, jak i kortykosteroidy, czas stosowania środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe powinien być ograniczony do minimum.

Poniższe warunki mogą wpływać na farmakokinetykę i (lub) farmakodynamikę produktu Norcuron:

Choroba wątroby i (lub) dróg żółciowych oraz niewydolność nerek

Bromek wekuronium jest wydalany z moczem i żółcią, Norcuron należy ostrożnie stosować u pacjentów z klinicznie istotnymi chorobami wątroby i (lub) dróg żółciowych i (lub) niewydolnością nerek. U tych pacjentów obserwowano przedłużone działanie produktu, zwłaszcza, gdy duże dawki bromku wekuronium (0,15 do 0,2 mg/kg mc.) podawano pacjentom z chorobami wątroby.

Spowolniony przepływ krwi

Stany chorobowe związane ze spowolnionym przepływem krwi takie jak: choroby serca i naczyń, podeszły wiek i stany obrzękowe powodujące zwiększenie objętości dystrybucji mogą opóźniać wystąpienie działania produktu. Czas działania także może być przedłużony, ze względu na zmniejszony klirens osoczowy.

Choroby nerwów i mięśni

Norcuron podobnie jak inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe powinien być stosowany z maksymalną ostrożnością u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi lub po przebytym zapaleniu substancji szarej rdzenia (Poliomyelitis), ponieważ u tych pacjentów reakcja na jego podanie może być znacznie zmieniona. Natężenie i rodzaje tych zmian mogą być bardzo różne. U pacjentów z Myasthenia gravis lub zespołem miastenicznym Eatona-Lamberta nawet małe dawki bromku wekuronium mogą działać bardzo silnie, dlatego dawkowanie należy dostosować do mierzonego napięcia mięśni.

Hipotermia

Podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych w obniżonej temperaturze działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe produktu Norcuron jest nasilone i wydłużone.

Otyłość

Podobnie jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, produkt Norcuron może wydłużać działanie blokujące połączenia nerwowo-mięśniowe i czas samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u osób otyłych, gdy podawane dawki zostały ustalone w oparciu o rzeczywistą masę ciała.

Oparzenia

Wiadomo, że u pacjentów z oparzeniami rozwija się oporność na niedepolaryzujące leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Zaleca się dostosowanie indywidualnej dawki w takich przypadkach.

Czynniki mogące zwiększać działanie produktu Norcuron

Hipokaliemia (np. po ciężkich wymiotach, biegunce i lekach moczopędnych), hipermagnezemia, hipokalcemia (po licznych przetoczeniach krwi), hipoproteinemia, odwodnienie, kwasica, hiperkapnia, wyniszczenie.

Należy, zatem, o ile jest to możliwe wyrównać poważne zaburzenia elektrolitowe, nieprawidłowe pH krwi lub odwodnienie przed zastosowaniem produktu Norcuron.

Norcuron - przedawkowanie

W przypadku przedawkowania i przedłużonego bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjenta powinno się nadal stosować oddech wspomagany i odpowiednią sedację. W takiej sytuacji są dwie opcje działania w celu zniesienia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: (1) Sugammadeks może być stosowany w celu zniesienia intensywnego i głębokiego bloku. Dawka podanego sugammadeksu zależy od poziomu bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Podanie sugammadeksu w celu zniesienia blokady wywołanej przez wekuronium zaleca się tylko u osób dorosłych. (2) Kiedy rozpocznie się spontaniczne znoszenie bloku przewodnictwa nerwowomięśniowego należy podać odpowiednią dawkę inhibitora acetylocholinesterazy (np. neostygminę, edrofonium, pirydostygminę). Jeżeli podawanie inhibitora acetylocholinesterazy nie powoduje odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego należy kontynuować wentylację aż do powrotu spontanicznego oddechu. Wielokrotne podawanie inhibitora acetylocholinesterazy może być niebezpieczne.