Noliprel Bi-Forte

Noliprel Bi-Forte - środki ostrożności

Specjalne ostrzeżenia

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego'stosowania litu i połączenia peryndoprylu z indapamidem
(patrz punkt 4.5).

Związane z peryndoprylem

Neutropenia lub agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE donoszono o wystąpieniu neutrapenii
lub agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek
oraz bez innych czynników powodujących powikłania, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl
należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, u których stosuje się
leczenie lekiem immunosupresyjnym, leczenie allopurynolem lub prokainamidem, lub u których
występują połączone czynniki powodujące powikłania, zwłaszcza jeśli występowało wcześniej
zaburzenie czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne infekcje, które
w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest
stosowany u takich pacjentów, doradza się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek,
a pacjentów należy poinformować o zgłaszaniu jakichkolwiek objawów infekcji (np. ból gardła,
gorączka).

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani
u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem. Może to
wystąpić w jakimkolwiek okresie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać
leczenie peryndoprylem oraz wdrożyć odpowiednie monitorowanie, aby zapewnić całkowite
ustąpienie objawów przed wypisaniem pacjenta do domu. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje tylko
twarz i wargi, skutki zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak można zastosować leki
przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk'naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może powodować zgon. Zajęcie języka, głośni
lub krtani może powodować zamknięcie dróg oddechowych. W takich przypadkach należy
natychmiast podać podskórnie adrenalinę 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) zastosować metody
zapewniające drożność dróg oddechowych.

U czarnoskórych pacjentów, otrzymujących inhibitory ACE, donoszono o większej częstości
występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów rasy innej niż czarna.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem
ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas otrzymywania inhibitora
ACE (patrz punkt 4.3).

Rzadko donoszono o obrzęku naczynioruchowym jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.
U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub bez nudności albo z wymiotami);
w niektórych przypadkach nie było wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy a poziomy
esterazy Cl były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany za pomocą następujących
procedur: tomografii komputerowej brzucha, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego,
a objawy ustąpiły po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Wystąpienie obrzęku
naczynioruchowego jelit należy wziąć pod uwagę podczas diagnozowania różnicowego pacjentów
zgłaszających ból brzucha.

Reakcje rzekomoanafiłaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów
błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji
rzekomoanafilaktycznych, zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością
u pacjentów z alergią podczas odczulania, i należy ich unikać u pacjentów poddawanych
immunoterapii jadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitorów ACE
jak i leczenia odczulającego reakcji tych można jednak uniknąć poprzez tymczasowe odstawienie
inhibitora ACE przynajmniej na 24 godziny przed leczeniem.

Reakcje rzekomoanafiłaktyczne podczas aferezy LDL

Rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej
gęstości z użyciem siarczanu dekstranu, obserwowano zagrażające życiu reakcje
rzekomoanafiłaktyczne. Reakcji tych unikano przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed
każdą aferezą.

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem membran high-flux (np. AN 69®) i leczonych jednocześnie
inhibitorem ACE, donoszono o występowaniu reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów
należy rozważyć zastosowanie innych typów membran do dializy lub innej klasy leków
przeciwnadciśnieniowych.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasu

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu i leków moczopędnych oszczędzających potas lub soli potasu,
zazwyczaj nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża i laktacja

Stosowania inhibitorów ACE nie należy rozpoczynać podczas ciąży. Jeśli terapia inhibitorem ACE
nie jest uznana za istotną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną

terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. Kiedy
ciąża zostanie rozpoznana, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać, i, jeśli właściwe,
rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).
Stosowanie peryndoprylu podczas karmienia piersią nie jest zalecane.

Związane z indapamidem

W przypadkach zaburzenia czynności wątroby tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą
powodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W razie wystąpienia objawów encefalopatii
należy natychmiast przerwać leczenie lekami moczopędnymi.

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8)
odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja
nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwać terapię. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnego
jest uznane za konieczne, zaleca się ochronę powierzchni narażonych na działanie słońca lub
sztucznych promieni UVA.

Środki ostrożności

Wspólne dła peryndoprylu i indapamidu
Niewydolność nerek

W przypadkach ciężkiej i umiarkowanej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min)
leczenie jest przeciwwskazane.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniego jawnego zaburzenia czynności
nerek, u których badania krwi oceniające czynność nerek wykazały czynnościową niewydolność
nerek, należy przerwać leczenie i ewentualnie ponownie rozpocząć terapię mniejszą dawką lub tylko
jednym ze składników.

U tych pacjentów, w ramach zwykłej kontroli lekarskiej należy często oceniać stężenie potasu
i kreatyniny, po 2 tygodniach leczenia a następnie co 2 miesiące, podczas całego leczenia.
Niewydolność nerek była zgłaszana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobą
zasadniczą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.

W przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub jednej czynnej nerki, nie zaleca się
stosowania produktu.

Niedociśnienie tętnicze i niedobory wody oraz elektrolitów

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego w obecności występującego wcześniej niedoboru
sodu (zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Dlatego należy regularnie
przeprowadzać badanie objawów klinicznych niedoborów wody i elektrolitów, które mogą się
pojawić w przypadku współistniejących wymiotów lub biegunki.
U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.
Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagać zastosowania dożylnego wlewu izotonicznego
roztworu soli.

Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia.
Po ustabilizowaniu się dostatecznej objętości krwi i ciśnienia tętniczego, można ponownie rozpocząć
leczenie mniejszą dawką lub tylko jednym ze składników.

Stężenie potasu

Połączenie peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, zwłaszcza
u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku innych preparatów
przeciwnadciśnieniowych zawierających lek moczopędny, należy regularnie kontrolować stężenie
potasu w osoczu.

Substancje pomocnicze

Produkt Peryndopryl arginine + Indapamid Servier nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko
występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego
wchłaniania glukozy i galaktozy.

Związane z peryndoprylem

Kaszel

W przypadku stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny obserwowano suchy kaszel.
Charakteryzuje się on tym, że jest uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W razie
wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli leczenie inhibitorem ACE jest
nadal preferowane, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji.

Dzieci i młodzież

Nie ustalono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monotecapii lub w leczeniu skojarzonym u
dzieci oraz młodzieży.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca,
niedoborów wody i elektrolitów itd.)

Wyraźna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron była obserwowana szczególnie podczas
znacznej utraty wody i elektrolitów (ścisła dieta ubogosodowa lub długotrwałe leczenie lekami
moczopędnymi), u pacjentów z początkowo niskim ciśnieniem tętniczym krwi, u pacjentów ze
zwężeniem tętnicy nerkowej, z zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękami
i wodobrzuszem.

Hamowanie tego układu przez inhibitor konwertazy angiotensyny może zatem spowodować,
zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi i (lub) zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na
czynnościową niewydolność nerek. Niekiedy może mieć ona ostry początek, choć występuje rzadko i
w różnych momentach leczenia.

W takich przypadkach leczenie powinno się rozpocząć od mniejszej dawki i zwiększać ją stopniowo.
Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Dawkę należy następnie
dostosować w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza w przypadkach niedoborów
wody i elektrolitów, w celu uniknięcia nagłego wystąpienia niedociśnienia.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą tętnic

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia występuje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożność
należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością krążenia
mózgowego, i rozpoczynać leczenie od małej dawki.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest rewaskularyzacja. "Nie mniej jednak, stosowanie
inhibitorów konwertazy angiotensyny może być korzystne u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-
nerkowym oczekujących na operację korekcyjną lub gdy taka operacja nie jest możliwa.
Leczenie produktem Peryndopryl arginine + Indapamid Servier nie jest odpowiednie dla pacjentów z
rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, ponieważ leczenie powinno być
rozpoczynane w szpitalu mniejszą dawką niż tą, którą zawiera produkt Peryndopryl arginine +
Indapamid Servier.

Inne grupy ryzyka

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) lub u pacjentów z cukrzycą insulinozależną,
(u któiych istnieje tendencja do zwiększenia stężenia potasu), leczenie produktem Peryndopryl
arginine + Indapamid Seryier nie jest odpowiednie, ponieważ terapia powinna zaczynać się pod ścisłą
kontrolą lekarską od mniejszej dawki początkowej. Nie należy przerywać leczenia beta-
adrenolitykami u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z niewydolnością tętnic wieńcowych:
inhibitor ACE powinien być dodany do leczenia beta-adrenolitykiem.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną
należy dokładnie monitorować stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca
leczenia inhibitorem ACE.

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę peryndopryl jest
widocznie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż innych ras,
prawdopodobnie z powodu częstszego występowania w populacji pacjentów rasy czarnej z
nadciśnieniem małej aktywności reninowej osocza.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku
znieczulenia, zwłaszcza, gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeśli możliwe,
zaleca się przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak
peryndopryl, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi

odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się
od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami)
do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE,
u których rozwinęła się żółtaczka, lub u których obserwuje się znaczne zwiększenie aktywności
enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie
postępowanie medyczne (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka wystąpienia hiperkaliemii są:
niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (> 70 lat), cukrzyca, współistniejące stany,
zwłaszcza odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie
leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd),
suplementów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, lub też pacjenci, którzy
przyjmują inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna).
Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli
kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może
prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować
poważne, czasami kończące się zgonem arytmie. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych
preparatów uważa się za właściwe, zaleca się ostrożność i częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy
(patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa
Stężenie sodu

Należy je badać przed rozpoczęciem leczenia a następnie w regularnych odstępach czasu. Wszystkie
leki moczopędne mogą powodować poważne w skutkach zmniejszenie stężenia sodu.
Zmniejszenie stężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędna jest regularna
kontrola. Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów w podeszłym wieku
i pacjentów z marskością wątroby (patrz: punkty 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu

Utrata potasu i wystąpienie hipokaliemii stanowi poważne ryzyko związane z tiazydowymi lekami
moczopędnymi oraz tiazydopodobnymi lekami moczopędnymi. Należy zapobiegać ryzyku
wystąpienia zmniejszonych stężeń potasu (< 3,4 mmol/l) w niektórych grupach dużego ryzyka, takich
jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni, niezależnie od tego, czy przyjmują, czy też nie,
wiele leków, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą naczyń
wieńcowych i pacjenci z niewydolnością serca.

W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczność glikozydów nasercowych oraz ryzyko
zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci, u których występuje wydłużony odstęp QT w zapisie EKG, bez względu na pochodzenie
jatrogenne czy też wrodzone, znajdują się również w grupie ryzyka.

Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może predysponować do wystąpienia ciężkich zaburzeń
rytmu serca, szczególnie torsade de pointes, które mogą powodować zgon.
We wszystkich tych przypadkach konieczne jest częstsze oznaczanie stężenia potasu. Pierwsze
oznaczenie stężenia potasu w osoczu należy wykonać w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia.
W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać niedobór.

Stężenie wapnia

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem oraz
powodować nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu.
Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością
przytarczyc.

W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.
Stężenie glukozy we krwi

Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi jest istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadku
małego stężenia potasu.

Kwas moczowy

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania
napadów dny moczanowej.

Czynność nerek a leki moczopędne

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko wtedy, kiedy czynność
nerek jest prawidłowa lub zaburzona jedynie w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny mniejsze niż
około 25 mg/l, tj. 220 jimol/1 u dorosłych).

W przypadku osób w podeszłym wieku stężenia kreatyniny należy skorygować uwzględniając wiek,
masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

Okr = (140 - wiek) x masa ciała/0,814 X stężenie kreatyniny w osoczu

przy czym:

wiek wyrażony w latach
masa ciała w kg

stężenie kreatyniny w osoczu w mikromol/l
Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; dla kobiet należy go dostosować mnożąc
otrzymaną wartość przez 0,85.

Hipowolemia związana z utratą wody i sodu spowodowaną przez lek moczopędny na początku
leczenia, powoduje zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększenia
stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie ma
żadnych konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącą
już niewydolność nerek.

Sportowcy

Sportowcy powinni zwrócić uwagę, że ten produkt zawiera substancję czynną, która może
powodować fałszywie dodatni wynik testu antydopingowego.

Noliprel Bi-Forte - przedawkowanie

Najbardziej prawdopodobnym działaniem niepożądanym po przedawkowaniu jest niedociśnienie
tętnicze, niekiedy z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, skurczami mięśni, zawrotami głowy,
sennością, stanem splątania, oligurią, która może prowadzić do anurii (z powodu hipowolemii).
Mogą wystąpić zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (małe stężenie sodu, małe stężenie
potasu).

Pierwsze czynności, jakie należy podjąć, to szybkie usunięcie zażytego produktu poprzez płukanie
żołądka i (lub) podanie węgla aktywowanego, a następnie uzupełnianie niedoborów wodno-
elektrolitowych, w warunkach specjalistycznej opieki medycznej, aż do powrotu do wartości
prawidłowych.

W razie wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego należy ułożyć pacjenta w pozycji na
plecach z głową umieszczoną niżej. Jeżeli to konieczne, należy podać we wlewie dożylnym
izotoniczny roztwór chlorku sodu lub w inny sposób uzupełnić niedobory płynów.
Peryndoprylat, będący czynną formą peryndoprylu, może być usuwany przez dializę (patrz punkt 5.2).