Mirtor - dawkowanie
Dorośli :
Skuteczna dawka dobowa wynosi od 15 do 45 mg; leczenie należy
rozpocząć od dawki początkowej wynoszącej 15 mg lub 30 mg.
Efekt działania mirtazapiny zwykle zaczyna być widoczny po 1-2
tygodniach stosowania. Leczenie właściwą dawką powinno dawać
pozytywną reakcję po 2-4 tygodniach. W przypadku braku odpowiedniej
odpowiedzi klinicznej dawkę można zwiększyć do dawki maksymalnej.
Jeśli w ciągu następnych 2-4 tygodni nie nastąpi poprawa kliniczna,
należy lek odstawić.
Osoby w podeszłym wieku :
Zaleca się taką samą dawkę, jak u osób dorosłych. U osób w
podeszłym wieku zwiększenie dawki należy prowadzić pod ścisłą
kontrolą, aby uzyskać zadowalającą i bezpieczną odpowiedź
kliniczną.
Dzieci i młodzież poniżej 18. roku życia:
Nie należy stosować produktu leczniczego Mirtor u dzieci i
młodzieży poniżej 18. roku życia, ponieważ w dwóch
krótkoterminowych badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności
(patrz punkt 5.1) oraz ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa
stosowania produktu (patrz punkty 4.4 , 4.8 i 5.1).
Z aburzenia czynności nerek:
U osób z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
klirens mirtazapiny może być zmniejszony (klirens kreatyniny <
40 ml/min). Należy to uwzględnić, przepisując mirtazapinę pacjentom
z takimi zaburzeniami (patrz punkt 4.4).
Zaburzenia czynności wątroby
U osób z zaburzeniami czynności wątroby klirens mirtazapiny może
być zmniejszony. Należy to uwzględnić przy przepisywaniu produktu
Mirtor pacjentom z takimi zaburzeniami, szczególnie z ciężkimi
zaburzeniami wątroby, u których nie badano reakcji na mirtazapinę
(patrz punkt 4.4).
Okres półtrwania eliminacji mirtazapiny wynosi 20-40 godzin,
dlatego produkt Mirtor można podawać w jednorazowej dawce dobowej,
najlepiej wieczorem, przed udaniem się na spoczynek. Mirtor można
również podawać w dwóch dawkach podzielonych (jedna dawka rano i
druga, większa dawka wieczorem).
Tabletki należy przyjmować doustnie. Tabletki szybko ulegną
rozpadowi, zalecane jest by połknąć je popijając wodą.
U pacjentów z depresją leczenie powinno być kontynuowane aż do
całkowitego ustąpienia objawów, co trwa zazwyczaj co najmniej 6
miesięcy.
Aby uniknąć objawów nagłego odstawienia leku doradza się
stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną (patrz punkt 4.4).
Mirtor - środki ostrożności
Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku
życia
Produktu leczniczego Mirtor nie należy stosować w leczeniu
dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia.
Zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze oraz myśli
samobójcze) oraz wrogość (przede wszystkim agresja, zachowania
buntownicze i gniew) były częściej obserwowane w badaniach
klinicznych wśród dzieci i młodzieży leczonych lekami
przeciwdepresyjnymi niż leczonymi placebo. Jeżeli, w oparciu o
potrzeby kliniczne, podjęto jednak decyzję o leczeniu, pacjenta
należy uważnie monitorować w kierunku pojawienia się objawów
samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych o
bezpieczeństwie stosowania u dzieci i młodzieży dotyczącym wzrostu,
dojrzewania i rozwoju poznawczego oraz behawioralnego.
Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu
klinicznego
Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem występowania
myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zdarzenia
związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się, aż do momentu
wystąpienia istotnej remisji. Poprawa może jednak nie wystąpić
podczas pierwszych kilku tygodni lub dłużej leczenia, dlatego
pacjentów należy uważnie monitorować do momentu wystąpienia takiej
poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko
samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do
zdrowia.
Pacjenci z zachowaniami samobójczymi wwywiadzie lub pacjenci
przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia
skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka
wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich
poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza
kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami
przeciwdepresyjnymi stosowanymi u dorosłych pacjentów z
zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z
placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej
25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.
W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku
zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z
grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy
uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego
nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz
nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o
konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.
Ze względu na możliwość popełnienia samobójstwa, szczególnie na
początku leczenia, pacjent powinien otrzymać tylko ograniczoną
liczbę tabletek produktu leczniczego Mirtor.
Zahamowanie czynności szpiku kostnego
Podczas leczenia mirtazapiną obserwuje się przypadki zahamowania
czynności szpiku, występujące zwykle w postaci granulocytopenii lub
agranulocytozy. Odwracalna agranulocytoza rzadko występowała w
badaniach klinicznych z mirtazapiną. W okresie po wprowadzeniu
mirtazapiny do obrotu opisano bardzo rzadkie przypadki
agranulocytozy, najczęściej odwracalne, ale w niektórych
przypadkach śmiertelne. Wszystkie śmiertelne przypadki dotyczyły
pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Lekarz powinien być wyczulony na
takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej bądź
inne objawy infekcji; w razie wystąpienia takich objawów należy
zaprzestać leczenia i wykonać badanie krwi.
Żółtaczka
Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia żółtaczki.
Stany wymagające nadzoru
Ostrożne dawkowanie, jak również systematyczna i ścisła kontrola
są konieczne w przypadku pacjentów z:
Ÿ padaczką i organicznym uszkodzeniem mózgu: choć
doświadczenia kliniczne wskazują tak jak w przypadku innych leków
przeciwdepresyjnych, że podczas stosowania mirtazapiny napady
padaczkowe występują rzadko, produkt Mirtor należy stosować
ostrożnie u pacjentów, u których występowały napady padaczkowe w
przeszłości. W razie pojawienia się napadów padaczkowych lub
zwiększenia ich częstości w trakcie leczenia, lek należy
odstawić.
Ÿ zaburzeniami czynności wątroby: po podaniu doustnym 15 mg
mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z zaburzeniami wątroby,
łagodnymi do umiarkowanych, klirens mirtazapiny może być w
przybliżeniu o 35% zmniejszony w porównaniu do pacjentów z
prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w
osoczu było zwiększone o około 55%.
Ÿ zaburzeniami czynności nerek: po podaniu doustnym 15 mg
mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z umiarkowanymi
zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i
ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤10
ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 3 % i 50%
w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Średnie
stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o około
55% i 115%. Nie było znaczących różnic u pacjentów z łagodnymi
zaburzeniami czynności nerek (klirens mirtazapiny < 80 ml/min) w
porównaniu do grupy kontrolnej.
Ÿ chorobami serca - zaburzeniami przewodzenia, dławicą
piersiową czy przebytym ostatnio zawałem mięśnia sercowego, należy
podjąć zwykłe środki ostrożności i starannie dobrać dawki
stosowanych jednocześnie leków.
Ÿ niskim ciśnieniem tętniczym krwi.
Ÿ cukrzycą: u pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne
mogą zmienić kontrolę glikemiczną. Może być konieczna zmiana dawki
insuliny i (lub) doustnych leków hipoglikemizujących. Doradza się
stały nadzór lekarza.
Podobnie też, jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych
należy zwrócić uwagę na:
Ÿ Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze
schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może pogorszyć
ich stan; mogą nasilić się objawy paranoidalne.
Ÿ Podczas leczenia fazy depresji w przypadku zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych, może nastąpić przejście w fazę
maniakalną; Pacjenci z manią/hipomanią w wywiadzie powinni być
starannie obserwowani. Należy zaprzestać podawania mirtazapiny u
każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.
Ÿ Choć mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia
po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazują, że nagłe zakończenie
podawania leku po dłuższym okresie jego stosowania może czasem
powodować objawy abstynencji. Większość objawów odstawienia leku
jest łagodnych i samoistnie ustępuje. Wśród różnych opisywanych
objawów po odstawieniu leku najczęściej opisywano zawroty głowy,
pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Choć opisano je jako objawy
abstynencji po odstawieniu leku, mogą być związane z samą chorobą.
Jak zalecono w punkcie 4.2, wskazane jest stopniowe kończenie
leczenia mirtazapiną.
Ÿ Ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami
oddawania moczu, jak w przypadku przerostu gruczołu krokowego, oraz
u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz
podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, (chociaż w tym przypadku
Mirtor nie będzie miał większego wpływu ze względu na bardzo słabe
działanie przeciwcholinergiczne).
Ÿ Akatyzja/niepokój psychoruchowy: Stosowanie leków
przeciwdepresyjnych związane jest z występowaniem akatyzji,
charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem
oraz potrzebą ruchu często związaną z niemożnością utrzymania
jednej pozycji, siedzącej lub stojącej. W większości przypadków
występuje ona w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u
których występują takie objawy, zwiększenie dawki może być
szkodliwe.
Hiponatremia
Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny raportowano o
hiponatremii wywołanej prawdopodobnie niewłaściwym wydzielaniem
hormonu antydiuretycznego (zespół nieadekwatnego wydzielania ADH –
ang. Syndrome of inappropriate ADH secretion – SIADH). Należy
zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w
podeszłym wieku lub stosujące równocześnie leki wywołujące
hiponatremię.
Zespół serotoninowy
Interakcje z lekami serotoninergicznymi: podczas skojarzonego
podawania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny i
innych leków serotoninergicznych może wystąpić zespół serotoninowy
(patrz punkt 4.5). Objawy zespołu serotoninowego to: hipertermia,
sztywność mięśni, mioklonie, zaburzenia funkcji wegetatywnych z
możliwymi szybkimi zmianami czynności życiowych, zaburzenia
świadomości w tym dezorientacja, pobudliwość, narastające
pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki. Z doświadczeń po
wprowadzeniu produktu do obrotu wynika, że u pacjentów
przyjmujących samą tylko mirtazapinę zespół serotoninowy występuje
bardzo rzadko (patrz punkt 4.8).
Pacjenci w podeszłym wieku
Pacjenci w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwi,
szczególnie na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych.
Podczas badań klinicznych z mirtazapiną działania niepożądane u
osób w podeszłym wieku nie występowały jednak częściej niż w innych
grupach wiekowych.
Aspartam
Tabletki mirtazapiny zawierają aspartam - pochodną
fenyloalaniny. Może być ona szkodliwa dla pacjentów z
fenyloketonurią.
Mirtor - przedawkowanie
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że objawy przedawkowania
samej mirtazapiny są zwykle łagodne. Odnotowano hamowanie czynności
ośrodkowego układu nerwowego z dezorientacją
i przedłużonym uspokojeniem polekowym, z tachykardią i łagodnym
nadciśnieniem lub niedociśnieniem. Jednak istnieje możliwość
bardziej ciężkich zdarzeń (w tym śmiertelnych) po dawkach dużo
większych niż dawka terapeutyczna, szczególnie w mieszanych
przedawkowaniach. W razie przedawkowania należy zastosować
odpowiednie leczenie objawowe i podtrzymujące czynności życiowe
oraz rozważyć podanie węgla aktywowanego lub zastosować płukanie
żołądka.
Mirtor - przeciwwskazania
Nadwrażliwość na mirtazapinę lub którąkolwiek substancję
pomocniczą.
Równoczesne stosowanie mirtazapiny z inhibitorami
monoaminooksydazy (MAO) (patrz punkt 4.5).
Mirtor - działania niepożądane
Pacjenci z depresją wykazują liczne objawy tej choroby. Dlatego
trudno jest nieraz ustalić, czy występujące objawy spowodowane są
samą chorobą, czy też podawaniem mirtazapiny.
Najczęściej zgłaszane działania niepożądane występujące u więcej
niż 5 % pacjentów przyjmujących mirtazapinę w randomizowanych
kontrolowanych placebo badaniach (patrz poniżej) to senność,
uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie masy ciała, zwiększenie
apetytu, zawroty głowy i zmęczenie.
Wszystkie randomizowane kontrolowane placebo badania u pacjentów
(włączając wskazania inne niż leczenie depresji) były oceniane w
aspekcie działań niepożądanych mirtazapiny. Metaanaliza dotyczyła
20 badań, w których planowany czas leczenia wynosił do 12 tygodni,
z udziałem 1501 pacjentów (134 osobo-lat) przyjmujących mirtazapinę
w dawce do 60 mg i 850 pacjentów (79 osobolat) przyjmujących
placebo. Fazy przedłużenia tych badań zostały wyłączone, aby
zachować porównanie z podawaniem placebo.
Tabela 1 przedstawia pogrupowane wg częstości występowania
działania niepożądane, które wystąpiły znamiennie statystycznie
częściej podczas leczenia mirtazapiną niż placebo. Dodano również
działania niepożądane zgłaszane spontanicznie. Częstość działań
niepożądanych zgłaszanych spontanicznie wyznaczono na podstawie
częstości ich występowania w badaniach klinicznych. Częstość
działań niepożądanych zgłaszanych spontanicznie, których nie
obserwowano u pacjentów w randomizowanych kontrolowanych placebo
badaniach z mirtazapiną, sklasyfikowano jako częstość
„nieznana”.
Tabela 1. Działania niepożądane mirtazapiny
Klasyfikacja układów i narządów
|
Bardzo częste (≥1/10)
|
Częste
(≥1/100 do
< 1/10),
|
Niezbyt częste
(≥1/1000 do
< 1/100),
|
Rzadkie
(≥1/10000 do
< 1 /1000),
|
Częstość nieznana
|
Zaburzenia krwi i układu chłonnego
|
|
|
|
|
Depresja szpiku kostnego
(granulocytopenia, agranulocytoza, anemia
aplastyczna, trombocytopenia) Eozynofilia.
|
Zaburzenia układu nerwowego
|
Senność 1,4, uspokojenie1,4, ból głowy
2,
|
Letarg1, zawroty głowy, drżenie
|
Parestezje 2, zespół niespokojnych nóg, omdlenie
|
Mioklonie
|
Drgawki (napady padaczki), zespół serotoninowy, parestezja jamy
ustnej,
|
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
|
Suchość błony śluzowej jamy ustnej
|
Nudności3, biegunka2,
wymioty2
|
Niedoczulica jamy ustnej
|
|
Obrzęk jamy ustnej
|
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
|
|
Wysypka2
|
|
|
|
Zaburzenia mięśniowoszkieletowe, tkanki łącznej i kości
|
|
Ból stawów, ból mięśni, ból pleców1
|
|
|
|
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
|
Zwiększenie apetytu1 i masy ciała1
|
|
|
|
Hiponatremia
|
Zaburzenia naczyniowe
|
|
Hipotonia ortostatyczna
|
Niedociśnienie2
|
|
|
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
|
|
Obrzęki obwodowe1, zmęczenie
|
|
|
|
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
|
|
|
|
Zwiększenie aktywności aminotransfera z w surowicy
|
|
Zaburzenia psychiczne
|
|
Nietypowe sny, dezorientacja, lęk2,5 ,
bezsenność3,5
|
Koszmary senne2, manja, agitacja2,
halucynacje, niepokój psychoruchowy
( w tym akatyzja, hiperkinezja)
|
|
Myśli samobójcze i zachowania samobójcze 6
|
Zaburzenia endokrynologiczne
|
|
|
|
|
Niewłaściwe wydzielanie hormonu antydiuretycznego
|
1 W badaniach klinicznych te działania
występowały znamiennie statystycznie częściej podczas stosowania
mirtazapiny niż placebo
2 W badaniach klinicznych te działania
występowały częściej podczas stosowania placebo niż mirtazapiny
jakkolwiek nie było to znamienne statystycznie
3 W badaniach klinicznych te działania
występowały znamiennie statystycznie częściej podczas stosowania
placebo niż mirtazapiny
4 Uwaga: zwykle zmniejszenie dawki nie prowadzi
do zmniejszenia senności/uspokojenia, ale może wpływać ujemnie na
skuteczność działania przeciwdepresyjnego.
5 Zwykle podczas stosowania leków
przeciwdepresyjnych lęk i bezsenność (które mogą być objawami
depresji) mogą się rozwinąć lub pogorszyć. W czasie leczenia
mirtazapiną raportowano pojawienie się po raz pierwszy lub
pogorszenie lęku i bezsenności.
6 Przypadki myśli samobójczych i zachowań
samobójczych raportowano podczas stosowania mirtazapiny lub krótko
po zakończeniu leczenia (patrz punkt 4.4)
W ocenie laboratoryjnej badań klinicznych obserwowano
przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz i
gamma-glutamylotransferazy (jakkolwiek związane z tym zdarzenia
niepożądane nie występowały znamiennie statystycznie częściej niż w
grupie placebo).
Dzieci i młodzież:
Następujące zdarzenia niepożądane były obserwowane często w
badaniach klinicznych z udziałem dzieci: zwiększenie masy ciała,
pokrzywka i hipertriglicerydemia (patrz także punkt 5.1).
Komentarze