Mapryl

Mapryl - dawkowanie

Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie preparatu Mapryl.

Dawkowanie preparatu powinno być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjenta (patrz
punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania) oraz zależne od
uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

W zależności od stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego oraz stanu pacjenta (patrz poniżej)
dawka początkowa leku wynosi od 5 do maksymalnie - 20 mg. Mapryl stosuje się raz na
dobę. W postaci łagodnej nadciśnienia tętniczego zalecana dawka początkowa wynosi od 5 do
10 mg. U chorych z nadmierną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. w
nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym, u pacjentów odwodnionych i (lub) z niedoborem soli.
w zdekompensowanej niewydolności serca lub w ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego) po
pierwszej dawce leku może wystąpić nadmierny spadek ciśnienia tętniczego. Dlatego u tych
chorych zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłym nadzorem lekarza od dawki 5 mg lub
mniejszej.

U chorych leczonych wcześniej dużymi dawkami leków moczopędnych może wystąpić
hipowolemia. zagrażająca rozwojem niedociśnienia na początku terapii enalaprylem, dlatego
zalecana dawka początkowa w tej grupie pacjentów wynosi 5 mg lub mniej. O ile to możliwe
zaleca się odstawienie leku moczopędnego na 2 do 3 dni przed rozpoczęciem terapii

preparatem Mapryl. W trakcie leczenia należy kontrolować czynność nerek oraz stężenie
potasu w surowicy.

Zwykle stosowana dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę, natomiast maksymalna
dawka podtrzymująca - 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory serca
Preparat Mapryl stosuje się w leczeniu objawowej niewydolności serca w skojarzeniu z
lekami moczopędnymi, a w razie potrzeby również z glikozydami naparstnicy lub z beta-
adrenolitykami. Zalecana dawka początkowa preparatu Mapryl u chorych z objawową
niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca wynosi 2.5 mg i
powinna być wprowadzona pod ścisłą kontrolą lekarza oceniającego jej początkowy wpływ
na wartość ciśnienia tętniczego. W przypadkach, w których na początku terapii niewydolności
serca lekiem Mapryl nie występuje objawowe niedociśnienie. lub występuje, ale udaje sieje
skutecznie opanować, należy stopniowo zwiększać dawkę do zwykle stosowanej dawki
podtrzymującej 20 mg. podawanej w jednej dawce lub w dwóch dawkach podzielonych,
zależnie od tego. który schemat chory lepiej toleruje. Docelowa optymalna dawka
terapeutyczna powinna być osiągnięta w okresie od 2 do 4 tygodni leczenia. Zaleca się
podawanie maksymalnej dawki 40 mg w dwóch dawkach podzielonych.
Proponowany schemat zwiększania dawki preparatu Mapryl u chorych z niewydolnością
serca bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca:
Tydzień Dawka mg/dobę

Tydzień 1 Dni 1-3: 2.5 mg/dobę w jednej dawce

Dni 4-7: 5 mg/dobę w dwóch dawkach
Tydzień 2 10 mg /dobę w jednej lub w dwóch dawkach

Tydzień 3 i 4 20 mc/dobę w jednej lub w dwóch dawkach

"Należy zachować szczególną ostrożność u chorych z upośledzoną czynnością nerek lub
leczonych lekami moczopędnymi (patrz punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
dotyczące stosowania).

Ponieważ opisywano występowanie niedociśnienia oraz (rzadziej) niewydolności nerek w
jego następstwie, przed rozpoczęciem leczenia, jak również w czasie trwania terapii
preparatem Mapryl (patrz punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące
stosowania) zaleca się monitorowanie wartości ciśnienia tętniczego oraz czynności nerek.
U chorych stosujących leki moczopędne, o ile to możliwe, należy zmniejszyć ich dawkę przed
rozpoczęciem leczenia preparatem Mapryl. Pojawienie się niedociśnienia po pierwszej dawce
leku Mapryl nie przesądza, że wystąpi ona ponownie przy przewlekłym stosowaniu preparatu

Mapryl i nie wymaga przerwania leczenia. W tym przypadku również zaleca się
kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.

Dawkowanie w niewydolności nerek

Na ogół u pacjentów z niewydolnością nerek wskazane jest wydłużenie odstępów czasowych
między kolejnymi dawkami enalaprylu i (lub) zmniejszenie dawek leku.
Klirens kreatyniny (Clkr)(ml/min) Dawka początkowa (mg/dobę)

30 < Clkr< 80 ml/min. 5 - 10 mg

10 < Clkr < 30 ml/min. 2,5 mg

Clkr — 10 ml min. 2.5 mg w dniu dializy*

* Patrz punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania - Pacjenci
hemodializowani- Enalaprylat jest substancją usuwaną z krążenia podczas dializy. Dawka leku w dniach bez
dializy powinna być dostosowana do aktualnych wartości ciśnienia tętniczego.

Stosowanie u chorych w podeszłym wieku

Dawkowanie należy dostosować do czynności nerek u chorych w podeszłym wieku (patrz
punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania - Zaburzenia
czynności nerek).

Dzieci i młodzież

Doświadczenie z badań klinicznych dotyczących stosowania preparatu Mapryl u dzieci z
nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (patrz punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki
ostrożności dotyczące stosowania. 5.1 - Właściwości farmakodynamiczne. oraz 5.2 -
Właściwości farmakokinetyczne).

W grupie pacjentów pediatrycznych, którzy mogą połykać tabletki, dawkowanie należy
zindywidualizować w zależności od potrzeb pacjenta oraz wartości ciśnienia tętniczego
uzyskanych po leczeniu. Zalecana dawka początkowa u dzieci o masie ciała pomiędzy 20 a
50 kg wynosi 2.5 mg. a u chorych powyżej 50 kg - 5 mg. Mapryl stosuje się raz na dobę.
W zależności od potrzeb można zwiększyć stosowaną dawkę maksymalnie do 20 mg/dobę u
chorych o masie ciała pomiędzy 20 a 50 kg. oraz do 40 mg u chorych powyżej 50 kg (patrz
punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).
Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania leku Mapryl u
noworodków oraz dzieci i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) <
30 ml/min/1,73 m2.

Nefropatia cukrzycowa (z mikroalbuminurią)
Zwykle zaczyna się od dawki preparatu 2.5-5 mg.

Następnie dawkę leku zwiększa się stopniowo do uzyskania optymalnego zmniejszenia
albuminurii tak. aby jednocześnie nie obniżyć ciśnienia krwi poniżej 120/70 mmHg.

Mapryl - środki ostrożności

Objawowe niedociśnienie

Objawowe niedociśnienie rzadko dotyczy chorych z niepowikłaną postacią nadciśnienia
tętniczego. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia u chorych z nadciśnieniem tętniczym w
trakcie leczenia preparatem Mapryl jest większe, w przypadku współistnienia hipowolemii
(zmniejszonej objętości płynu wewnątrznaczyniowego) spowodowanej np. przez leki
moczopędne, dietę ubogo sodową. dializę, biegunkę lub wymioty (patrz punkt 4.5 - Interakcje
z innymi lekami i inne rodzaje interakcji oraz punkt 4.8 - Działania niepożądane).
U pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez.
opisywano objawową hipotonię. Najczęściej dotyczyła chorych z cięższą niewydolnością
serca, leczonych dużymi dawkami diuretyków pędowych, z hiponatremią lub upośledzoną
czynnością nerek. Ta grupa chorych wymaga kontroli medycznej na początku terapii
preparatem Mapryl oraz w każdym przypadku zmiany dawki leku Mapryl i(lub) leku
moczopędnego. Podobnego postępowania wymagają pacjenci z chorobą niedokrwienną serca
lub z chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może
spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.
W razie wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach, a w
razie potrzeby podać dożylnie fizjologiczny roztwór soli. Przejściowy efekt hipotensyjny nie
jest przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek leku. które mogą być zwykle podane po
podwyższeniu ciśnienia tętniczego poprzez zwiększenie objętości płynu
wewnątrznaczyniowego.

U niektórych chorych z niewydolnością serca i z prawidłowym lub niskim ciśnieniem
tętniczym Mapryl może powodować dalsze obniżenie wartości systemowego ciśnienia
tętniczego krwi. Jest to oczekiwane działanie, które zwykle nie jest przyczyną przerwania

terapii. Jeżeli jednak pojawią się objawy niedociśnienia konieczna może być redukcja dawki
leku Mapryl i (lub) leku moczopędnego i (lub) przerwanie terapii jednym z tych leków.
Zwężenie zastawki aorty lub zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne również przy-
stosowaniu inhibitorów ACE należy zachować szczególną ostrożność u chorych ze
zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.
Leków tych należy natomiast unikać u chorych we wstrząsie kardiogennym oraz z
hemodynamicznie istotnym zwężeniem.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy
dostosować początkową dawkę enalaprylu do klirensu kreatyniny chorego (patrz punkt 4.2 -
Dawkowanie i sposób podawania), a następnie również do odpowiedzi pacjenta na leczenie.
Kontrola stężeń potasu i kreatyniny są częścią rutynowego postępowania medycznego w tej
grupie pacjentów.

Niewydolność nerek opisywana w związku ze stosowaniem enalaprylu dotyczyła głównie
chorych z ciężką niewydolnością serca lub wcześniej istniejącą chorobą nerek, w tym ze
zwężeniem tętnicy nerkowej. Wcześnie rozpoznana i właściwie leczona niewydolność nerek
spowodowana terapią enalaprylem jest zwykle odwracalna.
U części chorych z nadciśnieniem tętniczym, bez zdiagnozowanej choroby nerek,
stwierdzono zwiększenie stężeń mocznika oraz kreatyniny we krwi w czasie skojarzonego
stosowania enalaprylu z lekiem moczopędnym. W tych przypadkach konieczna może być
redukcja dawki enalaprylu i(lub) odstawienie diuretyku. Zjawisko to może sugerować
istnienie zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4 - Specjalne ostrzeżenia i środki
ostrożności dotyczące stosowania - Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej
jedynej funkcjonującej nerki istnieje zwiększone ryzyko rozwoju niedociśnienia oraz
niewydolności nerek w trakcie terapii inhibitorami ACE. Utracie funkcji nerek mogą
towarzyszyć niewielkie zmiany wartości stężenia kreatyniny w surowicy. Terapię lekiem
Mapryl w tej grupie chorych należy rozpocząć od małych dawek stosowanych pod ścisłą
kontrolą lekarską, ostrożnie zwiększając dawkę leku z jednoczesnym monitorowaniem
czynności nerek.

Transplantacja nerek

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania leku Mapryl u pacjentów po niedawnym
przeszczepie nerki, dlatego nie zaleca się stosowania leku w tej grupie chorych.

Niewydolność wątroby

W trakcie leczenia inhibitorami ACE rzadko opisywano zespół objawów rozpoczynający się
żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby, z postępującą ostrą/piorunującą martwicą
wątroby kończącą się niekiedy zgonem. Patomechanizm tego zespołu nie jest znany.
U chorych leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie a następnie odpowiednio ich
monitorować.

Neutropenia agranulocytoza

Podczas leczenia inhibitorami ACE obserwowano neutropenię agranulocytozę,
małopłytkowość i niedokrwistość. U chorych z prawidłową czynnością nerek, bez
dodatkowych czynników- obciążających, neutropenia występuje rzadko. Szczególną
ostrożność należy zachować przy stosowaniu enalaprylu u pacjentów z układowymi
chorobami zapalnymi naczyń (kolagenozami), w trakcie terapii immunosupresyjnej, leczenia
allopurynolem lub prokainamidem. lub w przypadku współistnienia powyższych czynników,
szczególnie przy wcześniej istniejącym upośledzeniu czynności nerek. U niektórych
pacjentów z grupy ryzyka wystąpiły ciężkie zakażenia, z których część nie odpowiedziała na
intensywną antybiotykoterapię. Dlatego w tej grupie chorych zaleca się okresową kontrolę
liczby leukocytów w czasie terapii enalaprylem i poinformowanie chorych o konieczności
zgłaszania każdej infekcji.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

U chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym również enalaprylem.
opisywano wy stępowanie obrzęku naczynioruchowego w obrębie twarzy, kończyn, warg.
języka, głośni i(lub) krtani. Obrzęk naczynioruchowy może pojawić się na każdym etapie
leczenia. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie leku i rozpocząć
odpowiednie monitorowanie stanu chorego do momentu całkowitego ustąpienia objawów.
Należy pamiętać, że nawet w przypadkach, gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez
towarzyszących objawów duszności, chory może wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ
terapia lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może okazać się
niewystarczająca.

Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym z
towarzyszącym obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem obejmującym język,
głośnię lub krtań częściej stwierdza się niedrożność dróg oddechowych, szczególnie, gdy
wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych. W sytuacji, gdy obrzęk
dotyczy języka, głośni lub krtani, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności
dróg oddechowych, wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie właściwej terapii, z podaniem
m.in. podskórnie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i(lub) zastosowanie
odpowiednich metod zapewniających utrzymanie drożności dróg oddechowych.
Obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory
ACE niż u przedstawicieli innych ras.

Chorzy po przebytym obrzęku naczynioruchowym z innego powodu niż terapia inhibitorami
ACE charakteryzują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia obrzęku naczynioruchowego w
trakcie terapii inhibitorami ACE. (Patrz także punkt 4.3 - Przeciwwskazania).
Reakcja anafilakioidalna u- czasie odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych
Rzadko opisywane są przypadki wystąpienia zagrażających życiu reakcji anafilaktoidalnych
w czasie terapii odczulającej jadem owadów błonkoskrzydłych chorych stosujących inhibitory
ACE. Reakcji tych można uniknąć czasowo wstrzymując podanie inhibitora ACE przed każdą
dawką odczulającą.

Reakcja anafilakioidalna w czasie aferezy LDL

Rzadko opisywane są przypadki wystąpienia zagrażających życiu reakcji anafilaktoidalnych
w czasie aferezy frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL) z wykorzystaniem siarczanu
dekstranu u chorych stosujących inhibitory ACE. Reakcji tych można uniknąć czasowo
wstrzymując podanie inhibitora ACE przed każdą aferezą

Pacjenci hemodializowani

Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych u chorych dializowanych za
pomocą błon charakteryzujących sic duży m współczynnikiem ultrafiltracji (np. AN69)
stosujących jednocześnie inhibitory ACE. W tej grupie pacjentów należy rozważyć
stosowanie innych błon dializacyjnych lub zmianę leku hipotensyjnego na lek z innej grupy.

Chorzy na cukrzycę

U chorych z cukrzycą stosujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę wskazana jest
ścisła kontrola glikemii podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE. (Patrz punkt
4.5 - Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji - Leki przeciwcukrzycowe).

Kaszel

W trakcie terapii inhibitorami ACE u pacjentów opisywano występowanie
charakterystycznego suchego, uporczywego kaszlu, ustępującego po przerwaniu leczenia.
Kaszel wywołany terapią inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej
kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/anestezjologiczne

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub w czasie znieczulenia
środkami o działaniu hipotensyjnym enalapryl hamuje powstawanie angiotensyny II wtórne
do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli u chorego pojawi się niedociśnienie.
prawdopodobnie na skutek tego mechanizmu, wskazane jest wówczas donaczyniowe podanie
płynów.

Hiperkaliemia

W czasie leczenia inhibitorami ACE. w tym enalaprylem. u części pacjentów obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii w czasie

terapii inhibitorami ACE zalicza się chorych z niewydolnością nerek, cukrzycą, pacjentów
stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, pacjentów zażywających preparaty
uzupełniające potas lub substytuty soli zawierające potas, jak również chorych stosujących
inne leki mogące zwiększać stężenie potasu w surowicy (np. heparyna). Jeśli skojarzone
stosowanie powyższych substancji razem z inhibitorami ACE jest konieczne, zaleca się
wówczas stałą kontrolę stężenia potasu w surowicy.

Sole litu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania soli litu i enalaprylu (patrz punkt 4.5 - Interakcje z
innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Laktoza

Preparat Mapryl zawiera laktozę i dlatego nie powinien być podawany chorym z rzadkimi,
dziedzicznymi zaburzeniami przebiegającymi z nietolerancją galaktozy. niedoborem laktazy
typu Lapp lub zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci po 6. roku
życia z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, natomiast brak doświadczenia ze
stosowaniem leku w innych wskazaniach. Dane dotyczące farmakokinetyki u dzieci po 2.
miesiącu życia są skąpe. (Patrz także punkt 4.2 - Dawkowanie i sposób podawania, punkt 5.1
- Właściwości farmakodynamiczne. punkt 5.2 - Właściwości farmakokinetyczne). Nie zaleca
się stosowania leku Mapryl u dzieci w innych wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze.
Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania leku Mapryl u
noworodków oraz dzieci i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR)
< 30 ml min 1,73 m". (Patrz punkt 4.2 - Dawkowanie i sposób podawania).

Ciąża i laktacja

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeżeli kontynuacja
leczenia inhibitorami ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy
zastosować alternatywne leczenie nadciśnienia tętniczego o ustalonym profilu bezpieczeństwa
stosowania w czasie ciąży.

W przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie inhibitorów
ACE i, jeśli jest to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się podawania enalaprylu w czasie karmienia piersią.

Różnice etniczne

Mapryl - przedawkowanie

Dane dotyczące przedawkowania enalaprylu u ludzi są ograniczone. Głównym dotychczas
opisanym objawem przedawkowania jest znaczne niedociśnienie pojawiające się po około
6 godzinach od połknięcia tabletek, z jednoczesnym zablokowaniem układu renina-
angiotensyna-aldosteron oraz z objawami otępienia stuporu. Przedawkowanie inhibitorów
ACE może objawiać się wstrząsem kardiogennym. zaburzeniami elektrolitowymi,
niewydolnością nerek, hiperwentylacją. tachykardią, kołataniem serca, bradykardią.
zawrotami głowy, niepokojem i kaszlem. Po połknięciu 300 mg i 400 mg enalaprylu
opisywano stężenie enalaprylatu w surowicy odpowiednio 100- i 200-krotnie większe od
stężeń obserwowanych po zastosowaniu dawek terapeutycznych.