Lercaprel

Lercaprel - dawkowanie

U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania 10 mg lerkanidypiny w monoterapii można zwiększyć dawkę lerkanidypiny podawanej w monoterapii do 20 mg lub zastosować produkt złożony Lercaprel o mocy 10 mg + 10 mg. Zaleca się oddzielne zwiększanie dawki poszczególnych substancji czynnych. Jeśli jest to klinicznie wskazane, można rozważyć bezpośrednią zmianę monoterapii na stosowanie produktu złozonego.

Zalecana dawka to jedna tabletka raz na dobę co najmniej 15 minut przed posiłkiem.

Produkt leczniczy najlepiej przyjmować rano. Produktu nie należy podawać łącznie z grejpfrutem (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Pacjenci w podeszłym wieku: Dawkę należy dostosować w zależności od czynności nerek pacjenta (patrz ?Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek?).

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat: Ponieważ brak doświadczenia klinicznego u pacjentów w wieku poniżej 18 lat, aktualnie nie zaleca się stosowania u dzieci i młodzieży.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: Lercaprel jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) oraz u pacjentów poddawanych hemodializie (patrz punkty 4.3 i 4.4). Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: Lercaprel jest przeciwwskazany w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby.

Lercaprel - środki ostrożności

Niedociśnienie objawowe

Szczególnie ścisła kontrola jest niezbędna podczas leczenia enalaprylem w przypadkach:

 ciężkiej postaci niedociśnienia ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 90 mmHg,  niewyrównanej niewydolności serca.

Hipotonię objawową rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymujących enalapryl hipotonia objawowa jest bardziej prawdopodobna, jeśli u pacjenta wystąpiło zmniejszenie objętości płynów, np. w wyniku leczenia diuretykami, ograniczenia spożycia soli w diecie, dializy, biegunki lub wymiotów (patrz punkt 4.5). Hipotonię objawową obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca (z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej). Jej wystąpienie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, znajdującej odzwierciedlenie w stosowaniu dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub zaburzeniach czynności nerek. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza, a pacjentów objąć ścisłą obserwacją za każdym razem, gdy modyfikowana jest dawka enalaprylu i (lub) diuretyka. Podobne zasady mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi mogłoby doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru naczyniowego mózgu.

Jeśli wystąpi hipotonia, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do stosowania kolejnych dawek, które można zwykle podać bez trudności, gdy ciśnienie krwi wzrośnie po uzupełnieniu płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub niskim ciśnieniem krwi stosowanie enalaprylu może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi w ustroju. Jest to spodziewane działanie i zwykle nie jest powodem do przerwania leczenia. W razie wystąpienia objawów hipotonii konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie diuretyka i (lub) enalaprylu.

Zespół chorego węzła zatokowego

Szczególną ostrożność w zakresie stosowania lerkanidypiny zaleca się u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez kardiostymulatora).

Zaburzenia czynności lewej komory serca i choroba niedokrwienna serca

Kontrolowane badania hemodynamiki nie ujawniły zaburzeń czynności komorowej, niemniej jednak należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca. Sugerowano, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca obecne jest podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe w trakcie leczenia niektórymi krótko działającymi pochodnymi dihydropirydyny. Chociaż lerkanidypina jest lekiem o długim działaniu, zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.

W rzadkich przypadkach niektóre pochodne dihydropirydyny mogą powodować ból przedsercowy lub ból dławicowy. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową odnotowywano nasiloną częstotliwość, czas trwania lub ciężkość tych ataków. Można zaobserwować odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego (patrz punkt 4.8).

Stosowanie leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Szczególna ostrożność jest wymagana przy rozpoczynaniu leczenia enalaprylem u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek. Rutynowe kontrolowanie stężeń potasu i kreatyniny w surowicy w trakcie leczenia enalaprylem stanowi element standardowej opieki medycznej nad tą grupą pacjentów.

Zgłaszano przypadki niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub pierwotną chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Jeśli niewydolność nerek w trakcie leczenia enalaprylem zostanie rozpoznana wcześnie i jest odpowiednio leczona, zwykle jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej obecnej choroby nerek leczenie skojarzone enalaprylem i diuretykiem może prowadzić do zwiększenia stężeń mocznika i kreatyniny we krwi. Konieczne może być zmniejszenie dawki enalaprylu i (lub) odstawienie diuretyka. W takich przypadkach należy rozważyć możliwość pierwotnego zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4, Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki obecne jest szczególne ryzyko wystąpienia hipotonii lub niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorem ACE. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, podając małe dawki i ostrożnie je zwiększając. Na początku leczenia należy dokonać oceny czynności nerek, a następnie ściśle kontrolować w trakcie leczenia.

Przeszczep nerki

Nie ma doświadczeń w zakresie stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej transplantacji nerki. Z tego względu nie zaleca się leczenia tych pacjentów preparatem Lercaprel.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby działanie hipotensyjne lerkanidypiny może być nasilone.

W czasie leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, przekształcającej się w piorunującą martwicę wątroby (niekiedy kończącą się zgonem). Mechanizm tego zespołu jest niejasny. U pacjentów, u których pojawi się żółtaczka lub wyraźne nasilenie aktywności enzymów wątrobowych podczas leczenia inhibitorami ACE, należy przerwać podawanie inhibitora ACE i zastosować odpowiednie leczenie.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Neutropenia jest rzadka u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez szczególnych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować niezwykle ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyniową tkanki łącznej, leczonych środkami immunosupresyjnymi, allopurynolem, prokainamidem lub jeśli obecnych jest kilka spośród tych czynników ryzyka, szczególnie w przypadku wcześniej obecnych zaburzeń czynności nerek. U niektórych spośród tych pacjentów wystąpiły ciężkie postacie zakażeń, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli w tej grupie pacjentów stosowany jest enalapryl, zaleca się regularne kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy pouczyć, aby zgłaszali lekarzowi wszelkie oznaki zakażenia.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, odnotowywano obrzęk naczynioruchowy obejmujący twarz, kończyny, wargi, język, głośnię i (lub) krtań. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdej chwili w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu. Pacjenta należy objąć ścisłą kontrolą, aby przed wypisaniem ze szpitala uzyskać pewność, że objawy całkowicie ustąpiły. W przypadkach, w których obrzęk ograniczał się do twarzy i warg, objawy na ogół ustępowały bez leczenia, aczkolwiek leki przeciwhistaminowe były pomocne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zakończyć się zejściem śmiertelnym. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań i jest prawdopodobne, że spowoduje niedrożność dróg oddechowych, należy bezzwłocznie wdrożyć właściwe leczenie (np. podskórne podanie adrenaliny [w rozcieńczeniu 1:1000]) i (lub) podjąć środki w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niewywołanym przez inhibitor ACE obecne może być wyższe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, jeśli otrzymają inhibitor ACE (patrz również punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie odczulania jadami owadów

W trakcie odczulania przeciw jadom owadów i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie aferezy LDL

W trakcie aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) siarczanem dekstranu i jednoczesnego stosowania inhibitora ACE rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcji tych można uniknąć, przejściowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci z cukrzycą

W pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy zapewnić ścisłą kontrolę stężenia glukozy we krwi (patrz punkt 4.5).

Kaszel

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania kaszlu. W typowych przypadkach stwierdza się uporczywy kaszel z odkrztuszaniem, który ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywoływany przez inhibitor ACE należy również uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym kaszlu.

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych większemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu ogólnemu środkami zmniejszającymi ciśnienie krwi enalapryl hamuje powstawanie angiotensyny II, które w przeciwnym razie nastąpiłoby z powodu kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeżeli w efekcie działania tego mechanizmu wystąpi hipotonia, można ją skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, cukrzycę, równoległe leczenie diuretykami oszczędzającymi potas, stosowanie suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas, jak również jednoczesne leczenie innymi lekami, które mogą prowadzić do zwiększenia wartości stężenia potasu w surowicy (np. heparyną). Jeśli równoległe stosowanie jednej z wyżej wymienionych substancji jest wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Leki indukujące CYP3A4

Leki indukujące izoenzym CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) i ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, potencjalnie prowadząc do mniejszej niż oczekiwana skuteczności leku (patrz punkt 4.5).

Inne niezalecane leki

Ogólnie nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego w skojarzeniu z litem, diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu i estramustyną (patrz punkt 4.5).

Różnice między pacjentami z różnych grup etnicznych

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl najwyraźniej jest mniej skuteczny w zakresie obniżania ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż pacjentów innych ras, być może dlatego, że stężenia reniny w osoczu są często niższe w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Ciąża

Nie należy stosować produktu Lercaprel w trakcie ciąży.

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak enalapryl, w trakcie ciąży. Jeśli dalsze leczenie inhibitorem ACE nie jest nieodzowne, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w trakcie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny w trakcie ciąży i u kobiet planujących zajście w ciążę (patrz punkt 4.6).

Laktacja

Nie zaleca się stosowania preparatu Lercaprel w trakcie laktacji (patrz punkt 4.6).

Stosowanie u dzieci

Nie wykazano bezpieczeństwa i skuteczności tego preparatu skojarzonego w kontrolowanych badaniach u dzieci.

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ alkohol może wzmacniać działanie leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu rozszerzającym naczynia (patrz punkt 4.5).

Laktoza

Pacjenci z obecnością pewnych rzadko występujących zaburzeń dziedzicznych, takich jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni stosować preparatu Lercaprel.

Lercaprel - przedawkowanie

Jak dotąd nie zgłoszono żadnych przypadków przedawkowania preparatu Lercaprel.

Najbardziej prawdopodobne objawy przedawkowania to: ciężka postać hipotonii, rzadkoskurcz, tachykardia odruchowa, wstrząs, osłupienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek.

Sposób postępowania w przypadku przedawkowania:

Leczenie jest głównie nakierowane na eliminację trucizny i przywrócenie stabilnego stanu sercowo-naczyniowego. Po spożyciu doustnym wskazane jest obfite płukanie żołądka, potencjalnie w połączeniu z irygacją jelit.

Doświadczenia w zakresie przedawkowania enalaprylu

Dostępne są ograniczone dane dotyczące przedawkowania leku u ludzi. Objawy:

Do najbardziej wyraźnych dotychczas zgłaszanych objawów przedawkowania należały: ciężka postać hipotonii (początek około sześciu godzin po zażyciu tabletek) z jednoczesną blokadą układu renina-angiotensyna i osłupieniem.

Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: wstrząs krążeniowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, hiperwentylację, częstoskurcz, kołatanie serca, rzadkoskurcz, zawroty głowy, stany lękowe i kaszel. Po zażyciu 300 mg i 440 mg enalaprylu zgłoszono odpowiednio 100- i 200-krotnie większe stężenia enalaprylatu w surowicy niż zwykle obserwowane dla dawek terapeutycznych.

Leczenie:

Zalecane leczenie w przypadku przedawkowania polega na wlewie dożylnym roztworu soli fizjologicznej. Jeśli wystąpi hipotonia, pacjentów należy ułożyć w pozycji jak przy wstrząsie. Można również rozważyć leczenie wlewem angiotensyny II i (lub) dożylnymi katecholaminami, jeśli dostępne. Jeżeli tabletki zostały zażyte niedawno, należy podjąć działania w celu wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie substancji absorbujących lub siarczanu sodu). Enalaprylat można usunąć z krążenia przez hemodializę (patrz punkt 4.4). W przypadku rzadkoskurczu opornego na leczenie wskazane jest zastosowanie kardiostymulatora. Należy w sposób ciągły kontrolować objawy czynności życiowych oraz stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy.

Doświadczenia w zakresie przedawkowania lerkanidypiny Objawy:

Podobnie jak w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny, można się spodziewać, że przedawkowanie spowoduje nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych ze znaczną hipotonią i odruchową tachykardią.

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłoszono trzy przypadki przedawkowania (spożycie odpowiednio 150 mg i 280 mg i 800 mg lerkanidypiny podczas próby samobójczej). U pierwszego pacjenta wystąpiła senność. U drugiego pacjenta nastąpił wstrząs kardiogenny z ciężkim niedokrwieniem serca i łagodną niewydolnością nerek. U trzeciego pacjenta stwierdzono wymioty i hipotonię.

Wszyscy pacjenci powrócili do zdrowia bez następstw.

Leczenie:

W wyżej wymienionych przypadkach leczenie obejmowało odpowiednio: płukanie żołądka; duże dawki katecholamin, furosemid, naparstnicę i parenteralne wypełniacze osocza; węgiel aktywowany, środki przeczyszczające i dożylną dopaminę.

W przypadku ciężkiej postaci hipotonii, rzadkoskurczu i utraty przytomności pomocne może być wsparcie krążenia, z podaniem dożylnym atropiny w celu przeciwdziałania rzadkoskurczowi.

W świetle przedłużonego działania farmakologicznego lerkanidypiny stan sercowo-naczyniowy pacjentów, którzy przedawkowali lek, należy kontrolować przez co najmniej 24 godziny. Nie ma informacji dotyczących wartości zastosowania dializy. Lek wykazuje wysoką lipofilność, dlatego jest bardzo mało prawdopodobne, aby jego stężenia w osoczu wskazywały czas trwania fazy ryzyka. Dializa może nie być skuteczna.