Ketanest 10 - dawkowanie
Do wstrzyknięć dożylnych lub wstrzyknięć domięśniowych.
UWAGA: Wszystkie dawki podano w przeliczeniu na ketaminę -
zasadę.
Dorośli, osoby w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) oraz
dzieci
Wykazano, że w zabiegach chirurgicznych u pacjentów w podeszłym
wieku ketamina może być stosowana sama lub w skojarzeniu z innymi
środkami znieczulającymi.
Przygotowanie do zabiegu
1. Produkt Ketanest 10 był bezpieczny podczas podawania
jako jedyny środek znieczulający u pacjentów niebędących na czczo.
Jednak ze względu na możliwość powodowania wymiotów oraz niemożność
przewidzenia konieczności stosowania innych leków znieczulających,
lub środków zwiotczających mięśnie, podczas przygotowania do
planowych zabiegów chirurgicznych zaleca się, aby pacjent nie
przyjmował żadnych środków doustnych i był na czczo przez co
najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Stosowanie ketaminy jest
możliwe u pacjentów niebędących na czczo, jeśli według oceny
lekarza korzyści z zastosowania produktu przewyższają potencjalne
ryzyko.
2. Ketamina zwiększa wydzielanie śliny. Przed zastosowaniem
środka znieczulającego należy z odpowiednim wyprzedzeniem podać
atropinę, hioscynę lub glikopyrrolat, lub inny lek zmniejszający
wydzielanie śliny.
3. Midazolam, diazepam, lorazepam lub flunitrazepam
stosowane jako premedykacja, lub środki wspomagające ketaminę
skutecznie zmniejszały częstość negatywnych objawów wybudzania z
narkozy.
Początek i czas trwania znieczulenia
Tak jak w przypadku innych ogólnych środków znieczulających,
indywidualna reakcja na Ketanest 10 różni się w zależności od
dawki, drogi podania, wieku pacjenta oraz jednocześnie stosowanych
leków, w związku z czym nie można jednoznacznie ustalić zaleceń
dotyczących dawkowania. Dawkę należy dostosować do potrzeb danego
pacjenta.
Ze względu na szybki początek działania po podaniu dożylnym,
podczas podawania produktu pacjent powinien znajdować się w pozycji
podpartej. Dawka dożylna 1 do 2 mg/kg mc. zazwyczaj powoduje
znieczulenie do operacji w czasie od 30 sekund do 1 minuty po
wstrzyknięciu, a działanie znieczulające utrzymuje się najczęściej
przez 5 do 10 minut. Dawka domięśniowa 10 mg/kg mc. zazwyczaj
powoduje znieczulenie do operacji w czasie 3 do 4 minut po
wstrzyknięciu, a działanie znieczulające utrzymuje się najczęściej
przez 12 do 25 minut. Odzyskiwanie świadomości następuje
stopniowo.
A. Ketanest 10 stosowany jako jedyny środek
znieczulający. Infuzja dożylna
Nie zaleca się rozcieńczania produktu Ketanest 10.
Do sporządzania roztworu do infuzji służy produkt Ketanest
50.
Podawanie przerywane
Wprowadzenie do znieczulenia
Podawanie dożylne
Początkowa dawka ketaminy podawana dożylnie może wynosić od 1
mg/kg mc. do 4,5 mg/kg mc.
Przeciętna dawka konieczna do uzyskania znieczulenia do zabiegu
chirurgicznego trwającego od 5 do 10 minut wynosi 2,0 mg/kg mc.
Zaleca się, by dożylne podawanie roztworu ketaminy wykonywać powoli
(przez 60 do 120 sekund). Szybsze podanie produktu może spowodować
depresję oddechową oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.
Podawanie domięśniowe
Początkowa dawka ketaminy podawana domięśniowo może wynosić od
6,5 do 13 mg/kg mc., najczęściej 10 mg/kg mc. Niska początkowa
dawka domięśniowa 4 mg/kg mc. była stosowana w mniej bolesnych
zabiegach diagnostycznych. Dawka 10 mg/kg mc. zapewnia zazwyczaj 12
do 25 minut okresu znieczulenia do zabiegu chirurgicznego.
Podtrzymywanie znieczulenia
Zmniejszenie głębokości znieczulenia objawia się oczopląsem,
ruchami w odpowiedzi na bodziec oraz wydawaniem dźwięków.
Znieczulenie podtrzymuje się poprzez podawanie dodatkowych dawek
ketaminy dożylnie lub domięśniowo.
Każda dodatkowa dawka podtrzymująca wynosi dla wybranej drogi
podtrzymywania od ½ do całej dawki zalecanej przy wprowadzeniu do
znieczulenia tą drogą, niezależnie od drogi podania dawki
wprowadzającej.
Im wyższa była całkowita podana dawka produktu Ketanest 10, tym
dłużej potrwa odzyskiwanie świadomości po znieczuleniu.
Podczas znieczulenia mogą występować nieświadome oraz
toniczno-kloniczne ruchy kończyn. Ruchy te nie wskazują na
nieodpowiednią głębokość znieczulenia i nie oznaczają konieczności
podania dodatkowej dawki produktu znieczulającego.
B. Ketanest 10 jako środek wprowadzający do
znieczulenia przed zastosowaniem innych leków ogólnie
znieczulających.
Wprowadzenie do znieczulenia uzyskuje się przez dożylne lub
domięśniowe podanie pełnej dawki ketaminy określonej powyżej. Jeśli
ketaminę podano dożylnie a główny lek znieczulający
charakteryzuje powolne działanie, konieczne może być podanie
drugiej dawki ketaminy w ciągu 5 do 8 minut po dawce początkowej.
Jeśli ketaminę podano domięśniowo a główny lek znieczulający
charakteryzuje szybkie działanie, podanie głównego leku
znieczulającego można opóźnić do 15 minut po wstrzyknięciu
ketaminy.
C. Ketanest 10 stosowany z innymi środkami
znieczulającymi.
Ketaminę można kojarzyć z powszechnie stosowanymi lekami
znieczulającymi o działaniu ogólnym i miejscowym pod warunkiem
utrzymania odpowiedniej wymiany oddechowej. Zakres dawek ketaminy
stosowanej jednocześnie z innymi lekami znieczulającymi jest na
ogół podobny do podanego powyżej; drugi lek znieczulający może
jednak niekiedy pozwolić na zmniejszenie dawki ketaminy.
Postępowanie podczas wybudzania pacjenta ze
znieczulenia
Po zakończeniu zabiegu należy pacjenta obserwować, lecz
pozostawić w spokoju. Nie wyklucza to monitorowania parametrów
życiowych. Jeśli podczas wybudzania u pacjenta wystąpią
jakiekolwiek objawy majaczenia przy odzyskiwaniu świadomości,
należy rozważyć podanie diazepamu (5 do 10 mg iv. u dorosłych). W
celu przerwania ciężkich reakcji podczas wychodzenia ze
znieczulenia można podać nasenną dawkę tiobarbitalu (50 do 100 mg
iv.). W razie zastosowania któregokolwiek z tych leków okres
wybudzania pacjenta może ulec wydłużeniu.
Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności
wątroby
Należy rozważyć zmniejszenie dawki u pacjentów z marskością
wątroby lub innymi zaburzeniami czynności wątroby.
Ketanest 10 - środki ostrożności
Produkt powinien być stosowany wyłącznie w warunkach szpitalnych
przez lub pod nadzorem doświadczonych anestezjologów, chyba że
zachodzi konieczność zastosowania w nagłych przypadkach.
Podobnie jak w przypadku innych leków ogólnie znieczulających,
podczas stosowania produktu Ketanest 10 należy zapewnić dostęp do
sprzętu reanimacyjnego.
Stosowanie produktu Ketanest 10 musi być zawsze poprzedzone
podaniem odpowiedniej dawki atropiny, hioscyny lub innego środka
zmniejszającego wydzielanie śliny.
Produkt Ketanest 10 jest chemicznie niezgodny z barbituranami i
diazepamem. W związku z powyższym, produktów tych nie należy
mieszać w tej samej strzykawce lub tym samym płynie do infuzji.
W przypadku jednoczesnego stosowania barbituranów i (lub)
środków narkotycznych z produktem Ketanest 10 czas wychodzenia ze
znieczulenia może ulec wydłużeniu.
Podczas wychodzenia ze znieczulenia może wystąpić majaczenie.
Częstość występowania objawów psychotycznych występujących podczas
wybudzania ze znieczulenia, a zwłaszcza stanów przypominających
marzenia senne i majaczenie, można zmniejszyć poprzez stosowanie
niższych dawek ketaminy w połączeniu z dożylnym podaniem diazepamu
lub innego leku z grupy benzodiazepin zastosowanych do indukowania
i utrzymywania znieczulenia. Częstość tych reakcji można zmniejszyć
ograniczając kontakt słowny i dotykowy z pacjentem podczas
wychodzenia ze znieczulenia. Powyższe nie wyklucza monitorowania
parametrów życiowych.
Ponieważ podczas znieczulenia odruchy gardłowe i krtaniowe na
ogół pozostają zachowane, ketaminy nie należy stosować jako
pojedynczego leku znieczulającego w zabiegach chirurgicznych lub
diagnostycznych w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego.
Jeśli ketamina jest stosowana jako pojedynczy środek znieczulający,
należy unikać, o ile to możliwe, mechanicznego drażnienia gardła. W
wymienionych przypadkach niezbędne może być zastosowanie leków
zwiotczających mięśnie, przy zachowaniu odpowiedniej kontroli
czynności oddechowej.
Do kilku godzin po znieczuleniu mogą wystąpić wymioty.
Duże stężenie leku w osoczu po podaniu dożylnym powodowało
krótkotrwałą depresję oddechową oraz zniesienie odruchów
gardłowo-krtaniowych. W celu zminimalizowania powyższych działań
konieczne jest powolne wstrzykiwanie rozcieńczonego roztworu. W
warunkach eksperymentalnych obserwowano aspirację środka
kontrastowego podczas znieczulenia produktem Ketanest 10 (Taylor P.
A. and Towey R. M., Brit. Med. J. 1971, 2: 688). W praktyce
klinicznej rzadko dochodzi do aspiracji, należy jednak brać tę
możliwość pod uwagę.
Podczas zabiegu należy monitorować czynność serca u pacjentów ze
stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym lub zaburzeniem czynności
serca.
W razie przedawkowania ketaminy może wystąpić depresja
oddechowa; w takim przypadku konieczne jest zastosowanie
wspomagania oddychania. Preferowane jest mechaniczne wspomaganie
oddychania zamiast stosowania analeptyków.
Dawkę dożylną należy podawać w czasie 60 do 120 sekund. Szybsze
podanie może spowodować wystąpienie przejściowej depresji
oddechowej lub bezdechu, oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.
W zabiegach chirurgicznych powodujących ból trzewny ketaminę
należy uzupełniać środkiem, który hamuje przewodzenie bólu
trzewnego.
W razie stosowania ketaminy w warunkach ambulatoryjnych pacjent
może być wypisany do domu dopiero po całkowitym odzyskaniu
świadomości. Później powinien pozostawać pod opieką osoby
dorosłej.
Należy zalecić pacjentom powstrzymanie się od prowadzenia
pojazdów, obsługiwania maszyn lub wykonywania ryzykownych czynności
przez okres 24 godzin, lub dłużej po znieczuleniu.
Ciśnienie tętnicze ulega zwiększeniu natychmiast po
wstrzyknięciu, następnie w ciągu kilku minut osiąga wartość
maksymalną i najczęściej w ciągu 15 minut po wstrzyknięciu powraca
do wartości przed podaniem znieczulenia. Mediana maksymalnego
zwiększenia ciśnienia tętniczego w badaniach klinicznych wahała się
od 20% do 25% wartości przed znieczuleniem. W zależności od stanu
pacjenta, zwiększenie ciśnienia tętniczego może być uznane za
działanie niepożądane lub korzystne.
U pacjentów długotrwale stosujących ketaminę zgłaszano przypadki
zapalenia pęcherza moczowego, w tym krwotoczne zapalenie pęcherza
moczowego (to działanie niepożądane występuje u pacjentów
długotrwale leczonych ketaminą w okresie od 1 miesiąca do kilku
lat).
Wykazano, że ketamina należy do leków obarczonych ryzykiem
nadużywania. Według doniesień, ketamina powoduje różnorodne
działania niepożądane, obejmujące epizody typu flashback
(powracanie przebytych doznań psychotycznych), halucynacje,
dysforię, niepokój, bezsenność lub dezorientację. Zgłaszano również
przypadki zapalenia pęcherza moczowego, w tym krwotoczne zapalenie
pęcherza moczowego. W przypadku stosowania codziennie przez kilka
tygodni może rozwinąć się uzależnienie oraz tolerancja na lek,
szczególnie u pacjentów nadużywających leków lub z uzależnieniem od
leków w wywiadzie. W związku z powyższym produkt Ketanest 10
powinien być stosowany pod ścisłym nadzorem oraz przepisywany i
podawany z zachowaniem szczególnej ostrożności.
Ketanest 10 zawiera 0,11 mmol (lub 2,6 mg) sodu/ml; należy brać
to pod uwagę u pacjentów na diecie niskosodowej.
Podczas ustępowania znieczulenia mogą występować pooperacyjne
stany splątania.
Reakcje wymagające natychmiastowej pomocy występują u około 12
procent pacjentów. U niektórych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia
psychiczne, różniące się stopniem nasilenia, od przyjemnego stanu
przypominającego marzenia senne, poprzez żywe obrazy, halucynacje,
koszmary nocne, po majaczenie wymagające natychmiastowej pomocy
(obejmujące często uczucie dysocjacji lub unoszenia się). W
niektórych przypadkach stanom tym towarzyszą splątanie, pobudzenie
i irracjonalne zachowania, które raportowano jako nieprzyjemne
doznania. Czas utrzymywania się takich zaburzeń wynosi zazwyczaj do
kilku godzin; jednak w niektórych przypadkach obserwowano nawroty
do 24 godzin po operacji.
Powyższe reakcje są rzadziej obserwowane u dzieci i młodzieży (w
wieku do 15 lat), dlatego ketaminę stosuje się szczególnie w
znieczulaniu pacjentów w wieku dziecięcym. Powyższe reakcje
występują również rzadziej u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej
65 lat). Ponadto występują one rzadziej, gdy produkt jest podawany
domięśniowo. Nie są znane żadne trwałe skutki oddziaływania
ketaminy na psychikę.
Ketamina powinna być stosowana z zachowaniem szczególnej
ostrożności u pacjentów w następujących sytuacjach:
zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego; przewlekłe
nadużywanie alkoholu oraz zatrucie alkoholowe;
marskość wątroby lub inny rodzaj zaburzeń czynności wątroby.
Ketamina jest metabolizowana w
wątrobie i w związku z tym może działać dłużej u pacjentów z
zaburzeniami czynności wątroby.
W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki;
zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe (np. jaskra), ponieważ
ciśnienie to może istotnie
zwiększyć się już po podaniu pojedynczej dawki ketaminy;
skłonności neurotyczne lub choroby psychiczne (np. schizofrenia
i ostre psychozy); ostra nawracająca porfiria; drgawki;
nadczynność tarczycy i pacjenci leczeni hormonami tarczycy
(zwiększone ryzyko nadciśnienia
tętniczego i tachykardii);
infekcje płuc lub infekcje górnych dróg oddechowych (ketamina
nasila odruch kaszlowy, co może
wywołać skurcz krtani);
lite zmiany śródczaszkowe, po urazie głowy, stłuczeniu mózgu lub
wodogłowiu;
hipowolemia, odwodnienie lub choroby serca, szczególnie naczyń
wieńcowych (np. zastoinowa
niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał
serca);
nadciśnienie tętnicze o stopniu łagodnym do umiarkowanego i
tachyarytmia. U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym lub
niewydolnością serca należy podczas zabiegu stale monitorować
czynność serca.
Ketanest 10 - przedawkowanie
Przedawkowanie lub zbyt szybkie podanie chlorowodorku ketaminy
może prowadzić do depresji oddechowej. Należy wówczas zastosować
wspomaganie oddychania, które jest bardziej zalecane niż stosowanie
analeptyków, gdyż utrzymuje odpowiednie nasycenie krwi tlenem oraz
wydalanie dwutlenku węgla.
Ketamina ma szeroki margines bezpieczeństwa; w kilku przypadkach
nieumyślnego przedawkowania (do 10-krotności zazwyczaj stosowanej
dawki produktu) następowało stopniowe, ale całkowite wyjście ze
znieczulenia.
Komentarze