Implicor

Implicor - dawkowanie

Dawkowanie

Zalecana dawka produktu Implicor to jedna tabletka dwa razy na dobę, przyjmowana rano i wieczorem.

Implicor powinien być stosowany tylko u pacjentów, którzy stosują jednocześnie pojedyncze składniki produktu w ustalonych dawkach, w oddzielnych preparatach, przy czym dawka metoprololu jest optymalna.

Zaleca się, aby decyzja o dostosowaniu dawkowania została podjęta po dokonaniu serii pomiarów częstości akcji serca, badania EKG lub 24-godzinnego monitorowania w warunkach ambulatoryjnych, a dostosowania dawkowania należy dokonać za pomocą poszczególnych składników - metoprololu i iwabradyny, zapewniając pacjentowi optymalną dawkę podtrzymującą metoprololu i iwabradyny. Jeżeli w czasie leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejsza się poniżej 50 uderzeń na minutę lub pacjent odczuwa objawy związane z bradykardią, takie jak: zawroty głowy, uczucie zmęczenia lub niedociśnienie, dawkowanie należy stopniowo zmniejszyć za pomocą poszczególnych składników - metoprololu i iwabradyny, co zapewni, że pacjent jest leczony optymalną dawką podtrzymującą metoprololu. Po zmniejszeniu dawki należy monitorować częstość akcji serca (patrz punkt 4.4).

Leczenie należy przerwać, jeżeli częstość akcji serca utrzymuje się poniżej 50 uderzeń na minutę lub jeśli pomimo zmniejszenia dawki utrzymują się objawy bradykardii.

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek Nie jest wymagana zmiana dawkowania u pacjentów z niewydolnością nerek i klirensem kreatyniny powyżej 15 ml/min (patrz punkt 5.2).

Implicor należy ostrożnie stosować u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 15 ml/min. 

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby

Implicor można podawać pacjentom z lekkim zaburzeniem czynności wątroby.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z umiarkowanie nasilonym zaburzeniem czynności wątroby. 

Implicor jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby (patrz punkty 4.3 i 5.2).

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku produkt Implicor należy stosować z ostrożnością (patrz punkt 4.4).

Dzieci i młodzież

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Implicor u dzieci i młodzieży. Nie ma dostępnych danych.

Sposób podawania

Produkt Implicor należy przyjmować doustnie, dwa razy na dobę, podczas posiłków. Ekspozycja na metoprolol jest zwiększona w przypadku podawania leku z posiłkiem (patrz punkt 5.2). Należy to uwzględnić u pacjentów, którzy obecnie przyjmują metoprolol na czczo i u których zostanie zmieniony lek na produkt Implicor.

Implicor - środki ostrożności

Ostrzeżenia specjalne

Brak korzyści odnośnie klinicznych punktów końcowych u pacjentów z objawową przewlekłą stabilną dławicą piersiową 

Produkt Implicor jest wskazany tylko w leczeniu objawowym przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej, ponieważ iwabradyna nie wpływa korzystnie na sercowo-naczyniowe punkty końcowe

(np. zawał mięśnia sercowego lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych), patrz punkt 5.1.

Mierzenie częstości akcji serca

Ponieważ częstość akcji serca może znacznie się zmieniać w czasie, u pacjentów leczonych iwabradyną, u których rozważa się dostosowanie dawkowania, określając spoczynkową częstość akcji serca należy rozważyć dokonanie serii pomiarów częstości akcji serca, EKG lub 24-godzinnego monitorowania w warunkach ambulatoryjnych. Odnosi się to również do pacjentów z małą częstością akcji serca, szczególnie gdy częstość akcji serca zmniejsza się poniżej 50 uderzeń na minutę lub po zmniejszeniu dawki (patrz punkt 4.2).

Zaburzenia rytmu serca

Iwabradyna nie jest skuteczna w leczeniu ani zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca

i prawdopodobnie traci ona skuteczność w razie wystąpienia tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Implicor u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca, zakłócającymi czynność węzła zatokowego.

U pacjentów leczonych iwabradyną zwiększa się ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (patrz punkt 4.8). Migotanie przedsionków było częstsze u pacjentów stosujących jednocześnie amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I. Zaleca się regularną kontrolę kliniczną pacjentów leczonych produktem Implicor w celu obserwacji wystąpienia migotania przedsionków (utrwalonego lub napadowego), w tym, jeżeli są wskazania kliniczne (np. zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca, nieregularne tętno), wykonywanie badania EKG. Należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych migotania przedsionków oraz poradzić, aby skontaktowali się z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.

Jeśli podczas terapii wystąpi migotanie przedsionków, należy ostrożnie ponownie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia iwabradyną.

Dokładnej kontroli powinni podlegać pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok prawej odnogi pęczka Hisa) oraz z zaburzeniami synchronizacji komór.

Stosowanie u pacjentów z małą częstością akcji serca

Nie należy rozpoczynać stosowania iwabradyny u pacjentów z częstością akcji serca wynoszącą przed leczeniem poniżej 70 uderzeń na minutę.

Jeżeli w czasie leczenia produktem Implicor długotrwale zmniejsza się częstość akcji serca w spoczynku poniżej 50 uderzeń na minutę lub pacjent odczuwa objawy związane z bradykardią, takie jak: zawroty głowy, uczucie zmęczenia lub niedociśnienie, dawkowanie należy stopniowo zmniejszyć za pomocą poszczególnych składników, co zapewni, że pacjent jest leczony optymalną dawką metoprololu, lub przerwać terapię (patrz punkt 4.2).

Stosowanie w skojarzeniu z antagonistami kanału wapniowego

Jednoczesne stosowanie produktu Implicor w skojarzeniu z lekami z grupy antagonistów kanału wapniowego, zmniejszającymi częstość akcji serca, takimi jak werapamil lub diltiazem jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.3 i 4.5). Nie ma potrzeby stosowania szczególnych środków bezpieczeństwa podczas stosowania iwabradyny w skojarzeniu z azotanami, antagonistami kanału wapniowego, pochodnymi dihydropirydyny, takimi jak amlodypina. Dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami kanału wapniowego pochodnymi dihydropirydyny nie została ustalona (patrz punkt 5.1).

Przewlekła niewydolność serca

Niewydolność serca musi być ustabilizowana przed rozważeniem leczenia iwabradyną. Produkt Implicor należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA ze względu na ograniczoną ilość danych dla tej populacji. 

Udar mózgu

Nie zaleca się stosowania produktu Implicor bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu, ponieważ nie ma danych dotyczących podawania iwabradyny w takich sytuacjach.

Widzenie Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki (patrz punkt 5.1). Obecnie, nie ma dowodów toksycznego wpływu iwabradyny na siatkówkę, ale nie są aktualnie znane skutki długotrwałego, powyżej jednego roku, leczenia iwabradyną dotyczące czynności siatkówki. Należy rozważyć odstawienie produktu Implicor w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku. Należy zachować ostrożność u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.

Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Po zaprzestaniu terapii należy niezwłocznie rozpocząć podawanie preparatu jednoskładnikowego zawierającego metoprolol, aby zapewnić pacjentowi optymalną dawkę podtrzymującą metoprololu. W razie potrzeby można przerwać podawanie iwabradyny. Dawkowanie metoprololu w preparacie jednoskładnikowym należy zmniejszać stopniowo, najlepiej w ciągu przynajmniej dwóch tygodni, w tym samym czasie, w razie konieczności, rozpoczynając leczenie zastępcze. Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy, należy wolniej zmniejszać dawkę.

Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym

Dostępne są ograniczone dane dotyczące pacjentów z niedociśnieniem lekkim do umiarkowanego, leczonych iwabradyną; z tego względu Implicor należy stosować u tych pacjentów z ostrożnością.

Implicor jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie krwi < 90/50 mm Hg), patrz punkt 4.3.

Migotanie przedsionków – zaburzenia rytmu serca

Nie ma dowodów na to, że u pacjentów przyjmujących iwabradynę, u których przeprowadzono kardiowersję farmakologiczną istnieje ryzyko (narastającej) bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego. Niemniej jednak, ze względu na brak odpowiedniej ilości danych, wykonanie kardiowersji elektrycznej w trybie planowym należy rozważyć po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.

Stosowanie u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT albo przyjmujących leki wydłużające odstęp QT

Należy unikać stosowania produktu Implicor u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu

QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT (patrz punkt 4.5). Jeżeli takie skojarzenie jest konieczne, należy ściśle monitorować czynność serca.

Zmniejszenie częstości akcji serca spowodowane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co może powodować wystąpienie ciężkich arytmii, zwłaszcza torsade de pointes.

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym wymagający modyfikacji leczenia nadciśnienia

W badaniu SHIFT epizody zwiększonego ciśnienia tętniczego występowały u większej liczby pacjentów leczonych iwabradyną (7,1%) w porównaniu do pacjentów, którym podawano placebo

(6,1%). Epizody te występowały najczęściej wkrótce po modyfikacji leczenia nadciśnienia, były przemijające i nie wpływały na efekt leczenia iwabradyną. Jeśli u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, leczonych iwabradyną, są dokonywane modyfikacje terapii, należy regularnie monitorować ciśnienie tętnicze.

Astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc

Chociaż metoprolol jest kardioselektywnym beta-adrenolitykiem, u pacjentów z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc zaleca się ostrożność. 

W razie potrzeby jednocześnie są przepisywane leki rozszerzające oskrzela, które selektywnie stymulują receptory beta2, na przykład takie jak terbutalina. U pacjenta już stosującego lek stymulujący receptory beta2 czasami może być koniecznie dostosowanie dawki.

Ciężka choroba tętnic obwodowych

U pacjentów z zaburzeniami tętnic obwodowych (choroba lub zespół Raynauda, zapalenie tętnic lub przewlekła zarostowa choroba tętnic kończyn dolnych) beta-adrenolityki mogą nasilać stan chorobowy. W tych przypadkach należy przerwać leczenie produktem Implicor i zmniejszyć dawkowanie za pomocą poszczególnych składników preparatu. Bardziej wskazany jest kardioselektywny beta-adrenolityk z częściową aktywnością agonisty, należy podawać go z ostrożnością.

Guz chromochłonny

W przypadku zdiagnozowanego lub podejrzewanego guza chromochłonnego beta-adrenolityki należy zawsze podawać w skojarzeniu z alfa-adrenolitykiem.

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność, gdy produkt Implicor jest stosowany u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza u osób, które stosują insulinę lub doustne leki hipoglikemizujące. Zaleca się, aby poinformować pacjentów z cukrzycą, że beta-adrenolityki mogą maskować objawy tachykardii z powodu hipoglikemii; jednakże inne objawy hipoglikemii, takie jak senność i nasilone pocenie niekoniecznie mogą być stłumione i nasilone pocenie może wystąpić.

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę oraz czas trwania napadów u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie kardioselektywnego beta-1-adrenolityku jest możliwe w łagodniejszych postaciach choroby, pod warunkiem, że jest podany z lekiem rozkurczającym naczynia.

Łuszczyca

Po zastosowaniu beta-adrenolityków zgłaszano nasilenie łuszczycy. Pacjentom z łuszczycą lub pacjentom z łuszczycą w wywiadzie beta-adrenolityki należy zalecać tylko po ostrożnym rozważeniu korzyści i ryzyka.

Nadczynność tarczycy

Beta-adrenolityki mogą maskować objawy tyreotoksykozy.

Znieczulenie ogólne

Długotrwałego leczenia beta-adrenolitykami nie należy rutynowo przerywać przed dużym zabiegiem chirurgicznym. Zmniejszona zdolność serca do reagowania na stymulację adrenergiczną może zwiększać ryzyko znieczulenia ogólnego i procedur zabiegowych. Przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym wymagającym znieczulenia ogólnego, anestezjolog powinien być poinformowany, że pacjent jest leczony beta-adrenolitykiem. Jeśli jest potrzeba odstawienia beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym, należy tego dokonać stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem ogólnym.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie monitorować, ponieważ nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca przez beta-adrenolityki może prowadzić do niedostatecznego dostarczenia krwi do ważnych dla życia narządów.

Reakcje alergiczne

Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu ze względu na ryzyko cięższych reakcji anafilaktycznych.

Metoprolol może zwiększyć wrażliwość na alergeny oraz ciężkość reakcji anafilaktycznych. Leczenie adrenaliną nie zawsze odnosi pożądane działanie terapeutyczne u poszczególnych pacjentów leczonych beta-adrenolitykami (patrz także punkt 4.5).

Implicor - przedawkowanie

Brak danych o przedawkowaniu produktu Implicor u ludzi.

Objawy

Związane z iwabradyną

Przedawkowanie może prowadzić do ciężkiej i przedłużającej się bradykardii.

Związane z metoprololem

Zatrucie z powodu przedawkowania metoprololu może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia tętniczego, bradykardii zatokowej, bloku przedsionkowo-komorowego, niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego, zatrzymania serca, skurczu oskrzeli, zaburzenia świadomości, śpiączki, nudności, wymiotów i sinicy.

Objawy mogą być nasilone w przypadku jednoczesnego spożycia alkoholu, przyjęcia leku działającego na ciśnienie krwi, chinidyny lub barbituranów.

Pierwsze objawy występują zwykle po 20 minutach - do dwóch godzin po przyjęciu leku.

Leczenie

Oprócz zastosowania ogólnego postępowania (np. płukanie żołądka, które należy rozważyć w ciągu 4 godzin po przyjęciu produktu, a w przypadku ciężkiego zatrucia - podanie węgla aktywnego) dodatkowo pacjenta należy umieścić w oddziale intensywnej opieki medycznej, gdzie można monitorować parametry życiowe i, w razie potrzeby, zastosować leczenie.

Ciężką bradykardię należy leczyć objawowo. W razie wystąpienia bradykardii ze słabą tolerancją hemodynamiczną, należy rozważyć zastosowanie leczenia objawowego, w tym dożylne podanie produktów leczniczych o działaniu pobudzającym receptory beta, takich jak izoprenalina. W razie konieczności należy zastosować okresowo sztuczną elektrostymulację serca.

Potencjalne odtrutki na metoprolol obejmują: orcyprenalinę (0,5 – 1 mg) podaną dożylnie, atropinę (0,5 – 2 mg) podaną dożylnie oraz początkowo glukagon w ilości 1 – 5 mg (maksymalnie 10 mg) podany dożylnie. Dodatkowo można podać leki beta-sympatykomimetyczne, w dokładnych dawkach w zależności od masy ciała i działania (np. dobutamina, izoprenalina, orcyprenalina i adrenalina). Może być konieczne dawkowanie powyżej zalecanych zakresów terapeutycznych. W przypadku napadów drgawek zaleca się powolne dożylne podanie diazepamu.