Evra

Evra - dawkowanie

Dawkowanie

W celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności antykoncepcyjnej, pacjentki muszą być poinformowane o konieczności dokładnego przestrzegania sposobu stosowania systemu transdermalnego, plastra EVRA. Wstępne instrukcje zawarte są w punkcie „Jak rozpocząć stosowanie produktu EVRA”.

W danym czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny, plaster EVRA.

Każdy system transdermalny, plaster należy zdejmować i natychmiast zastępować go nowym w tym samym dniu tygodnia („Dzień zmiany plastra”) – w „8. dniu” oraz w „15. dniu” cyklu.

Zmianę systemu transdermalnego, plastra można przeprowadzić o dowolnej porze w wyznaczonym „Dniu zmiany plastra”. Czwarty tydzień, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra rozpoczyna się od „22. dnia cyklu”.

Nowy cykl stosowania produktu antykoncepcyjnego rozpoczyna się w pierwszym dniu po zakończeniu tygodnia, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra. Następny plaster EVRA należy nakleić nawet w przypadku, jeśli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło lub jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze się nie zakończyło.

W żadnym przypadku nie wolno dopuścić, aby przerwa pomiędzy cyklami stosowania systemu transdermalnego, plastra wynosiła więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 7 dni, działanie antykoncepcyjne może nie być skuteczne. Wtedy konieczne jest jednoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji przez 7 dni. Ryzyko wystąpienia jajeczkowania zwiększa się z każdym dniem wykraczającym poza zalecaną przerwę w stosowaniu produktu EVRA. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie dłuższym niż 7-dniowa przerwa w stosowaniu systemu transdermalnego, plastra, należy liczyć się z możliwością zajścia w ciążę.

Grupy szczególne

Masa ciała 90 kg lub większa:

U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna produktu może być zmniejszona.

Zaburzenia czynności nerek

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu EVRA u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. W piśmiennictwie jednak istnieją sugestie, że dochodzi do zwiększenia niezwiązanej frakcji etynyloestradiolu i dlatego w tej populacji kobiet należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu EVRA.

Zaburzenia czynności wątroby:

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu EVRA u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby. Produkt EVRA jest przeciwwskazany u tych kobiet (patrz punkt 4.3).

Kobiety w wieku pomenopauzalnym:

Produkt EVRA nie jest wskazany do stosowania u kobiet po menopauzie ani w hormonalnym leczeniu zastępczym.

Dzieci i młodzież:

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Nie ma odpowiedniego zastosowania produktu EVRA u dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem miesiączkowania.

Sposób podawania

Produkt EVRA należy nakleić na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną zdrową skórę okolicy pośladków, brzucha, górnej zewnętrznej części ramienia lub górnej części tułowia w miejscu, w którym ciasna odzież nie będzie ocierała plastra. Produktu EVRA nie należy umieszczać na piersiach ani w innych miejscach, gdzie skóra jest zaczerwieniona, podrażniona lub uszkodzona. Każdy kolejny system transdermalny, plaster powinien być przyklejony w innym miejscu na skórze, by uniknąć ewentualnego podrażnienia, chociaż można umieścić go w tej samej okolicy anatomicznej.

System transdermalny, plaster należy mocno docisnąć dłonią do skóry, by dobrze przylegał wzdłuż krawędzi.

Na obszarach skóry, na których nakleja się lub będzie naklejało się w najbliższym czasie system transdermalny, plaster nie należy nakładać makijażu, kremów, olejków, pudrów ani żadnych innych środków kosmetycznych lub leków działających miejscowo, aby zapobiec ich oddziaływaniu na właściwości klejące plastra.

Zaleca się codzienną kontrolę, czy system transdermalny, plaster prawidłowo przylega.

Systemów transdermalnych, plastrów EVRA nie należy przecinać, uszkadzać lub zmieniać w jakikolwiek sposób, gdyż może to upośledzać ich skuteczność antykoncepcyjną.

Zużyte systemy transdermalne, plastry należy starannie usunąć, zgodnie z instrukcją w punkcie 6.6.

Jak rozpocząć stosowanie produktu EVRA

Gdy w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnych produktów antykoncepcyjnych

Stosowanie produktu EVRA rozpoczyna się w pierwszym dniu miesiączki. Należy nakleić jeden system transdermalny, plaster i nosić go przez tydzień (7 dni). Dzień, w którym po raz pierwszy naklejono system transdermalny, plaster („Dzień 1.”/„Dzień początkowy”) wyznacza „Dni zmiany plastrów”. „Dzień zmiany plastra” musi zawsze przypadać na ten sam dzień tygodnia (to jest 8., 15., 22. dzień cyklu oraz „1. dzień” następnego cyklu). W czwartym tygodniu (począwszy od „22. dnia”) nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra.

Jeżeli pierwszy cykl stosowania produktu EVRA rozpoczyna się po pierwszym dniu cyklu miesiączkowego, należy zastosować równocześnie dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji – tylko przez okres pierwszych 7 kolejnych dni stosowania systemu transdermalnego, plastra.

Gdy w poprzednim cyklu stosowano złożone doustne produkty antykoncepcyjne

Stosowanie produktu EVRA należy rozpocząć w pierwszym dniu krwawienia z odstawienia. Jeśli w ciągu pięciu dni od przyjęcia ostatniej aktywnej (zawierającej hormon) tabletki doustnego produktu antykoncepcyjnego nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, to przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA konieczne jest wykluczenie ciąży. Gdy stosowanie systemu transdermalnego, plastra rozpoczyna się po pierwszym dniu krwawienia z odstawienia, to w ciągu pierwszych 7 dni należy równocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji.

Jeśli upłynie więcej niż 7 dni od przyjęcia ostatniej aktywnej tabletki doustnego produktu antykoncepcyjnego, u kobiety może wystąpić jajeczkowanie i dlatego przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA należy zalecić jej zgłoszenie się do lekarza. Gdyby doszło do stosunku płciowego w czasie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu doustnej tabletki antykoncepcyjnej, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę.

Gdy w poprzednim cyklu stosowano produkty antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen

Zmianę z produktów antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen na produkt EVRA, można dokonać w zależności od postaci stosowanego preparatu: w przypadku doustnych minitabletek (minipill) – w dowolnym dniu; (w przypadku implantów – w dniu usunięcia implantu; w przypadku preparatów w postaci wstrzyknięć – w dniu, w którym przypadałoby następne wstrzyknięcie). W ciągu pierwszych 7 dni po zmianie kobieta musi zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji.

Stosowanie po przerwaniu ciąży lub poronieniu

W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło przed 20. tygodniem ciąży, stosowanie produktu EVRA można rozpocząć natychmiast. Jeśli produkt EVRA zastosuje się natychmiast po przerwaniu ciąży lub poronieniu, nie jest konieczne równoczesne stosowanie innej metody antykoncepcji. Należy zdawać sobie sprawę, że jajeczkowanie może wystąpić w ciągu 10 dni po przerwaniu ciąży lub poronieniu.

W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło w 20. tygodniu ciąży lub później, stosowanie produktu EVRA można rozpocząć albo w 21. dniu od dnia przerwania ciąży albo w pierwszym dniu pierwszego samoistnego krwawienia miesiączkowego w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Nie wiadomo, jaka jest częstość występowania jajeczkowania w 21. dniu po przerwaniu ciąży (w 20. tygodniu ciąży).

Stosowanie po porodzie

Kobiety, które postanowiły, że nie będą karmić piersią powinny rozpocząć stosowanie produktu EVRA nie wcześniej niż 4 tygodnie po porodzie. W przypadku, gdyby kobieta zaczęła stosować produkt w okresie późniejszym, należy zalecić jej przez pierwsze 7 dni stosowania produktu EVRA stosowanie dodatkowej mechanicznej metody antykoncepcji. Gdyby jednak przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA doszło do stosunku płciowego, należy wykluczyć ciążę albo kobieta powinna poczekać do pierwszego krwawienia miesiączkowego.

W przypadku kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.

Postępowanie w razie całkowitego lub częściowego odklejenia się systemu transdermalnego, plastra

W przypadku częściowego lub całkowitego odklejenia się systemu transdermalnego, plastra dochodzi do niewystarczającego dostarczania substancji czynnych produktu.

W przypadku nawet częściowego odklejenia się produktu leczniczego EVRA, system transdermalny, plaster:

-   przez okres krótszy niż jedna doba (do 24 godzin): należy natychmiast ponownie nakleić go w tym samym miejscu albo zastosować nowy. Nie ma konieczności stosowania dodatkowej metody antykoncepcji. Następny system transdermalny, plaster należy nakleić jak zwykle w „Dniu zmiany plastra”.

-   przez okres dłuższy niż jedna doba (24 godziny lub dłużej) albo, gdy kobieta nie zauważyła, kiedy system transdermalny, plaster odkleił się, może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Należy przerwać aktualny cykl stosowania produktu antykoncepcyjnego i natychmiast rozpocząć nowy cykl stosowania, naklejając nowy system transdermalny, plaster EVRA. Jest więc nowy „Dzień 1.” oraz nowy „Dzień zmiany plastra”. Konieczne jest równoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji w ciągu pierwszych 7 dni nowego cyklu.

Nie należy ponownie naklejać systemu transdermalnego, plastra, gdy się nie przylepia. Należy wówczas natychmiast nakleić nowy produkt. Nie wolno używać dodatkowych substancji przylepnych ani bandaży do utrzymania go.

Postępowanie w razie spóźnienia ze zmianą systemu transdermalnego, plastra, EVRA

Początkowa część cyklu stosowania plastra (,,Tydzień pierwszy”/,,Dzień 1.”) :

Kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Pierwszy system transdermalny, plaster w nowym cyklu stosowania należy nakleić natychmiast po przypomnieniu sobie o tym.

Zmienia się wówczas „Dzień zmiany plastra” i „Dzień 1.”. Przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy stosować niehormonalną metodę antykoncepcji. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu systemu transdermalnego, plastra, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę.

Środkowa część cyklu stosowania plastra (,,Tydzień drugi”/,,Dzień 8.” lub ,,Tydzień trzeci”/,,Dzień 15.”):

-   opóźnienie o jeden lub dwa dni (do 48 godzin): należy natychmiast nakleić nowy system transdermalny, plaster, EVRA. Następny produkt EVRA należy nakleić w zwykłym „Dniu zmiany plastra”. Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających pierwszy dzień spóźnienia się z naklejeniem systemu transdermalnego, plastra, był on prawidłowo noszony, nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji.

-   opóźnienie o ponad dwa dni (48 godzin lub dłużej): kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Należy przerwać aktualny cykl antykoncepcyjny i natychmiast rozpocząć nowy czterotygodniowy cykl, naklejając nowy produkt EVRA. Jest więc nowy „Dzień 1.” i nowy „Dzień zmiany plastra”. Przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy jednocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji.

-   w końcowej części cyklu (,,Tydzień czwarty"/,,Dzień 22.”): jeżeli nie zdjęto systemu transdermalnego, plastra EVRA na początku ,,Czwartego tygodnia” cyklu (Dzień 22.), należy go zdjąć jak najszybciej. Następny cykl powinien rozpocząć się w zwykłym „Dniu zmiany plastra”, który jest następnym dniem po dniu 28. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji.

Dostosowanie „Dnia zmiany plastra”

W celu przesunięcia krwawienia miesiączkowego o jeden cykl kobieta musi nakleić następny system transdermalny, plaster na początku „Czwartego tygodnia” (w „Dniu 22.”). Wówczas nie będzie przerwy w stosowaniu produktu EVRA. Może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie. Po kolejnych 6 tygodniach noszenia systemu transdermalnego, plastra należy zrobić 7dniową przerwę. Po tym czasie wznawia się regularne stosowanie produktu EVRA.

Gdy kobieta życzy sobie przesunięcia „Dnia zmiany plastra”, należy zakończyć aktualny cykl, zdejmując trzeci system transdermalny, plaster EVRA we właściwym dniu. W tygodniu, w którym nie stosuje się systemu transdermalnego, plastra, można wybrać nowy „Dzień zmiany plastra”, naklejając pierwszy system transdermalny, plaster EVRA następnego cyklu w wybranym dniu.

W żadnym wypadku przerwa pomiędzy stosowaniem systemów transdermalnych, plastrów nie może przekraczać 7 kolejnych dni. Im krótsza jest przerwa tym większe jest ryzyko, że u danej kobiety nie wystąpi krwawienie z odstawienia, a w następnym cyklu stosowania antykoncepcyjnych systemów transdermalnych, plastrów może pojawić się krwawienie międzymiesiączkowe i plamienie.

Postępowanie w razie wystąpienia niewielkiego podrażnienia skóry

W przypadku, gdyby zastosowanie systemu transdermalnego, plastra powodowało podrażnienie skóry, można nakleić nowy plaster w innym miejscu na czas do następnego „Dnia zmiany plastra”. W danym czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny, plaster.

Evra - środki ostrożności

Nie ma danych klinicznych wskazujących na to, że produkt antykoncepcyjny w postaci systemu transdermalnego, plastra jest pod jakimkolwiek względem bezpieczniejszy od złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.

Stosowanie produktu EVRA jest niewskazane w trakcie ciąży (patrz punkt 4.6).

W razie występowania stanów lub czynników ryzyka wymienionych poniżej, należy rozważyć stosunek korzyści ze stosowania produktu EVRA do ewentualnego ryzyka indywidualnie dla danej kobiety i omówić to z nią, zanim podejmie ona decyzję o rozpoczęciu stosowania produktu EVRA. Kobietę należy dokładnie poinformować, że w razie nasilenia zaburzeń albo czynników ryzyka lub ich wystąpienia po raz pierwszy powinna zgłosić się do lekarza, który zadecyduje czy należy przerwać stosowanie produktu.

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe i inne zaburzenia naczyniowe

U kobiet stosujących jakiekolwiek złożone doustne hormonalne produkty antykoncepcyjne, w tym produkt EVRA, występuje zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) w porównaniu do kobiet niestosujących. Badania epidemiologiczne wykazały, że częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism - VTE) u kobiet bez innych czynników ryzyka VTE stosujących złożone produkty antykoncepcyjne o małej zawartości estrogenu (< 50 mikrogramów etynyloestradiolu) wynosiła od 20 do 40 przypadków na 100 000 kobieto-lat, lecz ryzyko to różniło się w zależności od rodzaju progestagenu. Dla porównania, zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową wśród kobiet niestosujących złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych wynosi od 5 do 10 przypadków na 100 000 kobieto-lat oraz 60 przypadków na 100 000 ciąż. Od 1% do 2% przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej kończy się zgonem.

Dane z badań epidemiologicznych u kobiet w wieku od 10 do 55 lat sugerują, że zapadalność na VTE u kobiet, które stosowały produkt EVRA, jest zwiększona w porównaniu do kobiet stosujących doustne produkty antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel (tzw. drugiej generacji).

Badania epidemiologiczne wiążą również stosowanie doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic (zawał mięśnia sercowego, przemijający napad niedokrwienny, udar).

W bardzo rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne opisywano zakrzepicę innych naczyń krwionośnych (żył lub tętnic wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub siatkówki). Nie rozstrzygnięto czy pojawienie się tych objawów związane jest ze stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych.

Do objawów zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą należeć:

-   ból i (lub) obrzęk jednej kończyny dolnej

-   nagły silny ból w klatce piersiowej, mogący promieniować do lewego ramienia

-   nagła duszność, nagle pojawiający się kaszel bez wyraźnej przyczyny

-   nietypowy, silny, długotrwały ból głowy

-   nagła częściowa lub całkowita utrata widzenia

-   podwójne widzenie

-   niewyraźna mowa lub afazja

-   zawroty głowy, zapaść z drgawkami lub bez drgawek ogniskowych

-   osłabienie lub nasilone uczucie zdrętwienia pojawiające się nagle po jednej stronie lub w jednej części ciała

-   zaburzenia poruszania się - „ostry” ból brzucha.

Na zwiększenie ryzyka wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne mają wpływ:

-   postępujący wiek

-   obciążony wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub u rodziców we względnie młodym wieku). W przypadku, gdy podejrzewa się dziedziczną predyspozycję należy skierować kobietę do specjalisty, który udzieli porady przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek hormonalnych produktów antykoncepcyjnych

-   długotrwałe unieruchomienie, ciężkie zabiegi chirurgiczne na kończynach dolnych lub duże urazy. W takich przypadkach zaleca się przerwać stosowanie produktu (w razie planowanych zabiegów chirurgicznych co najmniej na 4 tygodnie przed zabiegiem) i nie stosować go ponownie przed upływem dwóch tygodni po pełnym odzyskaniu sprawności ruchowej

-   otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m ² )

-   przypuszczalnie także występowanie zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych oraz żylaków. Nie ma jednolitego stanowiska w kwestii ewentualnego znaczenia tych stanów w etiologii zakrzepicy żylnej.

Na zwiększenie ryzyka wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych wśród kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne mają wpływ:

-   postępujący wiek

-   palenie tytoniu (kobietom w wieku powyżej 35 lat stanowczo odradza się palenie papierosów jeśli zamierzają stosować produkt EVRA)

-   dyslipoproteinemia

-   otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m ² )

-   nadciśnienie tętnicze

-   zastawkowa choroba serca

-   migotanie przedsionków

-   obciążony wywiad rodzinny (zakrzepica tętnic u rodzeństwa lub u rodziców występująca we względnie młodym wieku). W przypadku, gdy podejrzewa się predyspozycję dziedziczną należy skierować kobietę do specjalisty, który udzieli jej porady przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek hormonalnych produktów antykoncepcyjnych.

Do czynników biochemicznych, które mogą wskazywać na występowanie dziedzicznej lub nabytej predyspozycji do wystąpienia żylnej lub tętniczej zakrzepicy należą oporność na aktywne białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, występowanie przeciwciał przeciwfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).

Do innych stanów, których obecność jest związana z występowaniem zdarzeń niepożądanych ze strony układu krążenia należą: cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolitycznomocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Należy uwzględniać zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w okresie połogu (patrz punkt 4.6).

Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia bólów głowy (które mogą zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem natychmiastowego przerwania stosowania złożonych produktów antykoncepcyjnych.

Kobiety stosujące złożone produkty antykoncepcyjne należy wyraźnie poinformować, żeby zgłosiły się do lekarza w razie wystąpienia objawów sugerujących wystąpienie zakrzepicy.

W razie podejrzewanej lub potwierdzonej zakrzepicy należy przerwać stosowanie hormonalnego produktu antykoncepcyjnego. Należy zastosować odpowiednią metodę antykoncepcji ze względu na teratogenne działanie leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).

Nowotwory

W niektórych badaniach epidemiologicznych, opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Nadal nie ma zgody w kwestii, w jakim stopniu wynika to z zachowań seksualnych oraz działania innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV).

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wskazuje na to, że wśród kobiet aktualnie przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne występuje nieznaczne zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi (ryzyko względne: 1,24). Zwiększenie ryzyka stopniowo zanika w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ze względu na to, że rak piersi występuje rzadko w grupie kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznań raka piersi wśród kobiet przyjmujących aktualnie (lub w ostatnim czasie) złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest małe w porównaniu do ogólnego ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Wśród kobiet, które kiedykolwiek przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne rozpoznaje się zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie przypadki raka piersi w porównaniu do przypadków raka piersi rozpoznawanych u kobiet, które ich nigdy nie stosowały. Obserwowany model zwiększenia ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania przypadków raka piersi u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, działania tych preparatów albo z kombinacji obu tych czynników.

W rzadkich przypadkach u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, donoszono o występowaniu łagodnych nowotworów wątroby, a w jeszcze rzadszych przypadkach o złośliwych nowotworach wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym w razie wystąpienia ostrego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w jamie brzusznej u kobiet przyjmujących produkt EVRA, należy uwzględniać nowotwory wątroby.

Inne stany

-   U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona (patrz punkt 4.2 oraz punkt 5.1).

-   U kobiet z hipertrójglicerydemią albo z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.

-   U kobiet przyjmujących hormonalne produkty antykoncepcyjne opisywano występowanie niewielkiego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nie stwierdzono definitywnego związku pomiędzy przyjmowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a występowaniem klinicznie potwierdzonego nadciśnienia tętniczego. Jeżeli podczas stosowania złożonego produktu antykoncepcyjnego u osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczny jego wzrost i nie ma reakcji na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożony produkt antykoncepcyjny. Złożony produkt antykoncepcyjny można ponownie zacząć stosować po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia w leczeniu przeciwnadciśnieniowym.

-   Zgłaszano występowanie lub pogarszanie się następujących stanów, zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą.

-   Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby wymagają niekiedy przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawroty świądu związanego z zastojem żółci, który występował w czasie przebytej ciąży lub w okresie wcześniejszego przyjmowania steroidów płciowych, wymagają przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych.

-   Złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę oraz na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na to, że istnieje potrzeba zmiany schematu terapii cukrzycy podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Niemniej kobiety z cukrzycą powinny być starannie obserwowane, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania produktu EVRA.

-   U kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne donoszono o pogorszeniu przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

-   Sporadycznie podczas stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w wywiadzie występowała ostuda podczas ciąży ( chloasma gravidarum ). Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w okresie przyjmowania produktu EVRA. Często ostuda nie jest całkowicie odwracalna.

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA po raz pierwszy lub po przerwie, należy zebrać pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykluczenia przeciwwskazań (patrz punkt 4.3) oraz stanów wymagających szczególnej ostrożności (patrz punkt 4.4). Kobiecie należy zalecić staranne przeczytanie ulotki informacyjnej o leku i stosowanie się do zawartych w niej wskazówek.

Częstość przeprowadzania i zakres następnych badań lekarskich należy określić na podstawie obowiązujących wytycznych i na podstawie obserwacji klinicznej dostosować indywidualnie dla każdej kobiety.

Należy wyjaśnić pacjentkom, że hormonalne produkty antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem HIV (AIDS) ani przed innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania. Z tego powodu opinia lekarza dotycząca występowania nieregularnych krwawień może być miarodajna jedynie po upływie okresu przystosowawczego trwającego około trzech cykli. Gdyby krwawienie międzymiesiączkowe utrzymywało się albo wystąpiło po uprzednio występujących regularnych cyklach miesiączkowych, a produkt EVRA był stosowany według zaleceń, należy rozważyć inną przyczynę tych zaburzeń niż stosowanie produktu. Należy rozważyć przyczyny niehormonalne, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie metody diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Wspomniane metody diagnostyczne mogą wymagać wyłyżeczkowania jamy macicy. U niektórych kobiet w okresie niestosowania plastra transdermalnego nie występuje krwawienie z odstawienia. Jeżeli produkt EVRA przyjmowany był zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży. Niemniej, jeżeli produkt nie był przyjmowany zgodnie z tymi zaleceniami przed pierwszym spodziewanym krwawieniem z odstawienia, które nie nastąpiło albo, jeżeli krwawienie z odstawienia dwukrotnie nie pojawiło się, przed dalszym stosowaniem produktu EVRA należy wykluczyć ciążę.

U niektórych kobiet po zaprzestaniu stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może nie wystąpić miesiączka lub może wystąpić rzadkie miesiączkowanie, szczególnie jeśli takie zaburzenia występowały wcześniej.

Evra - przedawkowanie

Nie opisywano ciężkich objawów chorobowych po przypadkowym przyjęciu dużych dawek doustnych produktów antykoncepcyjnych. Przedawkowanie może spowodować nudności lub wymioty. U niektórych kobiet może wystąpić krwawienie z dróg rodnych. W przypadkach podejrzenia przedawkowania należy usunąć system transdermalny, plaster i zastosować leczenie objawowe.