Dipromal - dawkowanie
Padaczka
Doustnie, 20 do 30 mg/kg mc./dobę, w 2 do 4 dawkach
podzielonych, razem z posiłkiem.
Pacjenci w podeszłym wieku
U osób w podeszłym wieku dawki pozwalające na uzyskanie
optymalnego efektu klinicznego zazwyczaj są mniejsze niż u osób
młodszych, jednak również u nich dawkowanie ustalane jest na
podstawie oceny skuteczności i tolerancji leczenia.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
W przypadku łagodnej i umiarkowanej niewydolności nerek należy
stosować mniejsze dawki, natomiast u pacjentów z ciężką
niewydolnością nerek dawkowanie produktu należy ustalać w oparciu o
stężenie wolnego kwasu walproinowego we krwi.
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Nie
stosować.
Terapeutyczne stężenie walproinianu w surowicy wynosi od 40 do
100 μg/ml (280 do 700 μmol/l).
Nagłe odstawienie produktu może spowodować nasilenie objawów
padaczki, dlatego należy odstawiać go stopniowo i powoli.
Produkt Dipromal nie powinien być stosowany zamiennie z innymi
produktami zawierającymi walproinian magnezu.
Epizody maniakalne w chorobie afektywnej
dwubiegunowej
Dorośli
Dawkę dobową powinien ustalić i sprawdzać indywidualnie lekarz
prowadzący.
Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 750 mg. Ponadto w
badaniach klinicznych uzyskano zadowalający profil bezpieczeństwa
po zastosowaniu dawki początkowej wynoszącej 20 mg walproinianu /kg
masy ciała. Dawkę należy zwiększać tak szybko, jak to możliwe, do
uzyskania najniższego stężenia terapeutycznego zapewniającego
pożądany efekt kliniczny. Aby ustalić najniższą skuteczną dawkę dla
konkretnego pacjenta, dawkę dobową należy dostosować do odpowiedzi
klinicznej.
Średnia dawka dobowa wynosi zazwyczaj od 1000 do 2000 mg
walproinianu. Pacjenci otrzymujący dawki dobowe przekraczające 45
mg/kg masy ciała powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją.
Kontynuacja leczenia epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej
dwubiegunowej powinna być dostosowywana indywidualnie tak, aby
pacjent przyjmował najniższą skuteczną dawkę.
Dzieci i młodzież
Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu
Dipromal w leczeniu epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej
dwubiegunowej u pacjentów poniżej 18 roku życia.
Dipromal - środki ostrożności
Należy zachować szczególną ostrożność stosując produkt
Dipromal:
- u niemowląt i dzieci wymagających jednoczesnego
stosowania kilku leków przeciwpadaczkowych,
- u dzieci z wieloma upośledzeniami i osób
młodocianych z ciężką postacią padaczki,
- u pacjentów z uszkodzeniem szpiku
kostnego,
- u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia lub
małopłytkowością,
- u pacjentów z dziedzicznymi niedoborami
enzymów,
- u pacjentów z niewydolnością nerek i
hipoproteinemią.
W rzadkich przypadkach u dzieci i młodzieży przyjmujących
walproinian magnezu obserwowano ciężkie, zagrażające życiu
uszkodzenie wątroby lub trzustki - szczególnie wówczas, gdy był
stosowany jednocześnie z innymi lekami przeciwpadaczkowymi.
Najbardziej narażone były niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 3 lat
z napadami padaczkowymi, a zwłaszcza pacjenci, u których
jednocześnie występowało uszkodzenie mózgu, opóźnienie rozwoju i
(lub) dziedziczne choroby metaboliczne. W tych grupach pacjentów
produkt Dipromal należy stosować bardzo ostrożnie, w
monoterapii.
Częstość występowania uszkodzeń wątroby zmniejsza się znacznie u
pacjentów ze starszych grup wiekowych (zwłaszcza po ukończeniu 10
lat). Większości przypadków uszkodzenia wątroby obserwowano w ciągu
pierwszych 6 miesięcy leczenia (zwłaszcza pomiędzy 2. a 12.
tygodniem) i najczęściej były one związane ze stosowaniem
dodatkowych leków przeciwpadaczkowych.
Nieswoiste objawy kliniczne, takie jak utrata apetytu, wymioty,
ból w nadbrzuszu, złe samopoczucie, zwiększenie częstości napadów
padaczki, krwawienia z nosa, obrzęk umiejscowiony lub uogólniony
różnego rodzaju, letarg mogą poprzedzać wystąpienie ciężkich lub
prowadzących do zgonu uszkodzeń wątroby. W razie wystąpienia takich
objawów, pacjenta należy ściśle obserwować.
W razie podejrzenia ciężkich zaburzeń czynności wątroby lub
trzustki stosowanie produktu Dipromal należy natychmiast przerwać.
Za kryteria przerwania leczenia można uważać: trzykrotne
zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT)
lub alaninowej (AlAT), nieprawidłowo długi czas protrombinowy,
zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny,
zmiany stężenia białka w osoczu.
U noworodków walproinian magnezu można stosować jako lek
pierwszego rzutu tylko w wyjątkowych przypadkach, z dużą
ostrożnością i po starannym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści.
O ile to tylko możliwe, należy stosować go w monoterapii.
Zaleca się, by u dzieci stosujących produkt Dipromal
przeprowadzać następujące badania laboratoryjne:
- przed rozpoczęciem leczenia: pełna morfologia
krwi (w tym oznaczenie liczby płytek krwi), oznaczenie parametrów
układu krzepnięcia (czas tromboplastynowy, stężenie fibrynogenu),
aktywności amylazy w surowicy, AspAT, AlAT, fosfatazy zasadowej,
bilirubiny całkowitej, białka, glukozy we krwi;
- co miesiąc przez pierwsze sześć miesięcy
leczenia, co trzy miesiące przez kolejne pół roku oraz co 4 – 6
miesięcy po 12 miesiącach leczenia: gdy nie ma zaburzeń klinicznych
- pełna morfologia krwi (w tym oznaczenie liczby płytek krwi) i
oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, a co drugie
badanie również testy układu krzepnięcia.
Z taką samą częstością, jak badania laboratoryjne, należy
również przeprowadzać badania kliniczne. Zaleca się także, aby w
okresie pomiędzy badaniami laboratoryjnymi rodzice/opiekunowie
pozostawali w regularnym kontakcie telefonicznym z lekarzem
prowadzącym, co umożliwia wczesne rozpoznanie działania toksycznego
produktu albo innych objawów klinicznych.
U młodzieży i osób dorosłych ryzyko wystąpienia ciężkich lub
prowadzących do zgonu powikłań związanych ze stosowaniem produktu
Dipromal jest bardzo małe. Jednak również u pacjentów z tej grupy
przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić staranne badanie
kliniczne oraz laboratoryjne (takie, jak u dzieci), a w późniejszym
okresie, szczególnie podczas pierwszych sześciu miesięcy, zaleca
się wykonywanie badań kontrolnych w regularnych odstępach. Powinny
one obejmować pełną morfologię krwi (w tym oznaczenie liczby płytek
krwi), testy czynnościowe wątroby i trzustki.
Nie należy polegać całkowicie na wynikach testów biochemicznych,
ponieważ nie zawsze działania niepożądane mają związek z ich
odchyleniami – duże znaczenie mają wywiad lekarski i badanie
przedmiotowe pacjenta. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów
bez objawów zaburzeń czynności wątroby może występować przejściowe
zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie w
początkowym okresie leczenia.
Stosowanie produktu Dipromal może spowodować hiperamonemię.
Jeśli wystąpi apatia, senność, wymioty, zmniejszenie ciśnienia
tętniczego oraz zwiększenie częstości napadów drgawek, należy
oznaczyć stężenia amoniaku i kwasu walproinowego w osoczu i w razie
potrzeby zmniejszyć dawkę produktu. Stężenie amoniaku należy zbadać
przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów, u których podejrzewa się
obecność zaburzeń enzymatycznych cyklu mocznikowego.
W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących produkt
Dipromal może dojść do reakcji układu odpornościowego, w związku z
czym u pacjentów z objawami tocznia rumieniowatego lek można
stosować jedynie po starannym rozważeniu ryzyka i korzyści.
Sporadycznie produkt Dipromal może powodować wydłużenie
krwawienia i (lub) małopłytkowość, szczególnie podczas stosowania
dużych dawek. Z tego powodu, jeśli u pacjenta przyjmującego produkt
wystąpi niespodziewane krwawienie z błon śluzowych lub zwiększona
skłonność do powstawania krwiaków, należy wykonać badania układu
krzepnięcia. Szczególnie starannie należy obserwować pacjentów ze
znacznym wydłużeniem czasu tromboplastynowego i z innymi zmianami
parametrów laboratoryjnych, takimi jak zmniejszenie stężenia
fibrynogenu lub stężeń czynników krzepnięcia (głównie czynnika
VIII) albo zwiększeniem stężenia bilirubiny czy aktywności enzymów
wątrobowych. Zaleca się, by przed zabiegami chirurgicznymi lub
stomatologicznymi oznaczać liczbę płytek krwi, czas
tromboplastynowy, czas krwawienia i stężenie fibrynogenu.
Należy ściśle obserwować pacjentów, u których w przeszłości
wystąpiło uszkodzenie szpiku kostnego.
U pacjentów z niewydolnością nerek może dojść do zwiększenia
stężenia wolnego kwasu walproinowego w osoczu, w związku z czym
konieczne może być odpowiednie zmniejszenie dawki produktu. Zarówno
odstawianie produktu Dipromal, jak i zamianę tego produktu na inny
lek przeciwpadaczkowy należy przeprowadzać ostrożnie i stopniowo.
Nagłe zmiany mogą powodować gwałtowne zwiększenie częstości ataków
padaczki.
Wyniki niektórych badań in vitro wskazują, że walproinian
może pobudzać replikację HIV (nie wiadomo, czy ma to znaczenie
kliniczne).
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu walproinowego,
walproinianu magnezu lub walproinianu sodu z lekami z grupy
karbapenemów.
U pacjentów, u których stosowano leki przeciwpadaczkowe w
różnych wskazaniach, odnotowano przypadki myśli i zachowań
samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo
badań leków przeciwpadaczkowych również wskazuje na niewielkie
zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Nie jest znany
mechanizm powstawania tego ryzyka, a dostępne dane nie wykluczają
możliwości, że zwiększone ryzyko występuje także podczas stosowania
walproinianu magnezu.
W związku z tym należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie
występują oznaki myśli i zachowań samobójczych i w razie
konieczności rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia.
Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować, że w razie
wystąpienia oznak myśli lub zachowań samobójczych należy poradzić
się lekarza.
Dipromal - przedawkowanie
W razie przedawkowania należy rozważyć możliwość zażycia kilku
leków, np. w wyniku próby samobójczej. Po przedawkowaniu produktu
mogą wystąpić następujące objawy: nadmierna senność, blok serca,
głęboka śpiączka, miastenia i osłabienie lub zanik odruchów,
niedociśnienie, zwężenie źrenic, zaburzenia krążenia i oddechowe,
obrzęk mózgu, kwasica metaboliczna, hipokalcemia i
hipernatremia.
Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, duże stężenie walproinianu
w surowicy może spowodować również takie reakcje neurologiczne, jak
zwiększona skłonność do napadów i zmiany zachowania.
Postępowanie w razie przedawkowania obejmuje:
- prowokowanie wymiotów (u pacjenta
przytomnego), płukanie żołądka, podanie węgla aktywowanego - w
okresie 30 minut po spożyciu leku;
- monitorowanie stanu pacjenta ze szczególnym
uwzględnieniem diurezy;
- w razie konieczności leczenie objawowe,
wymuszoną diurezę i hemodializę (dializa otrzewnowa jest mało
skuteczna). Nie jest znane swoiste antidotum.
Brak dostatecznych danych dotyczących skuteczności perfuzji z
węglem aktywowanym lub całkowitego zastąpienia osocza
(plazmaferezy) oraz przetoczeń krwi (transfuzji). Dlatego zaleca
się, szczególnie u dzieci, hospitalizację bez specjalnych technik
detoksykacyjnych, ale z monitorowaniem stężenia leku w osoczu.
Dipromal - ciąża i karmienie piersią
U potomstwa matek, które z powodu padaczki stosowały
walproinian, opisywano takie wady wrodzone, jak wady linii
pośrodkowej, w tym wady cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa,
przepuklina rdzeniowo-oponowa) i spodziectwo u dzieci płci męskiej,
deformacje kośćca (wady rozwojowe twarzy z opóźnieniem umysłowym
lub bez, wady rozwojowe kończyn) oraz wady serca. Jak się wydaje,
rzadkim, ale swoistym następstwem stosowania walproinianu jest
obustronna aplazja kości promieniowej. Istnieją również dane
wskazujące na istnienie związku pomiędzy ekspozycją na walproinian
sodu in utero a upośledzeniem rozwoju (często związanym z
wadami rozwojowymi twarzoczaszki), szczególnie w odniesieniu do
słownego IQ.
Należy pamiętać, że również stosowanie innych leków
przeciwpadaczkowych obarczone jest ryzykiem działania
teratogennego. U potomstwa matek, które stosowały leki
przeciwpadaczkowe, ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest
zwiększone dwu- a nawet trzykrotnie (najczęściej obserwuje się
rozszczep wargi, wady układu krążenia i wady cewy nerwowej). Ryzyko
to jest większe w przypadku leczenia skojarzonego z zastosowaniem
innych leków przeciwdrgawkowych, niż w przypadku monoterapii.
W rzadkich przypadkach obserwowano opóźnienie rozwoju dzieci
matek z padaczką. Nie można odróżnić, czy opóźnienie rozwoju jest
spowodowane przez czynniki genetyczne, społeczne, padaczkę u matki
czy terapię lekiem przeciwpadaczkowym.
Produktu Dipromal nie należy stosować w okresie ciąży oraz u
kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne
(tj. w przypadku, gdy inne sposoby leczenia są nieskuteczne lub nie
są tolerowane).
Kobiety w wieku rozrodczym przed rozpoczęciem leczenia kwasem
walproinowym powinny uzyskać specjalistyczną poradę na temat ciąży
u kobiet chorujących na padaczkę. W razie konieczności podjęcia
terapii, należy przedsięwziąć środki minimalizujące ryzyko wad
wrodzonych u płodu. Należy zalecić planowanie ciąży i szczególną
kontrolę przebiegu ewentualnej ciąży, nawet przed rozpoczęciem
leczenia.
Jeśli nie można uniknąć stosowania produktu u kobiety w ciąży,
jego dawkę należy ustalić na najmniejszym poziomie umożliwiającym
zapobieganie napadom, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Za wady
rozwojowe prawdopodobnie odpowiedzialne są maksymalne stężenia
walproinianu w osoczu, dlatego kobiety pragnące zajść w ciążę
powinny przyjmować zalecaną dawkę dobową w kilku małych dawkach
pojedynczych rozłożonych w ciągu doby, co ma szczególne znaczenie
zwłaszcza od 20. do 40. dnia ciąży.
W trakcie ciąży stężenie leku w osoczu należy regularnie
kontrolować, ponieważ w tym czasie mimo stałej dawki może się ono
znacznie zmieniać.
U kobiet w ciąży należy unikać stosowania produktu jednocześnie
z innymi lekami przeciwpadaczkowymi (leczenie skojarzone z innymi
lekami przeciwpadaczkowymi zwiększa ryzyko wad wrodzonych).
W trakcie stosowania produktu należy kontrolować stężenie
alfa-fetoproteiny, regularnie przeprowadzać badania
ultrasonograficzne, a w razie potrzeby wykonać amniocentezę.
Kobietom w ciąży stosującym produkt Dipromal należy również
zapewnić odpowiednią podaż kwasu foliowego (5 mg na dobę).
Bez zgody lekarza nie należy odstawiać produktu Dipromal podczas
ciąży, gdyż nagłe przerwanie leczenia lub niekontrolowane
zmniejszenie dawki może spowodować nawrót ataków padaczkowych,
które mogą zaszkodzić matce i (lub) jej nienarodzonemu dziecku.
U noworodków, których matki leczono walproinianem sodu podczas
ciąży, mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia krwi (skaza krwotoczna)
spowodowane niedoborem fibrynogenu. Opisywano również zgony
spowodowane całkowitym brakiem fibryny. Niedobór fibrynogenu
prawdopodobnie pojawia się w połączeniu ze spadkiem poziomu
czynników krzepnięcia, jednak zespół ten należy odróżniać od spadku
poziomu czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K,
spowodowanego przez substancje powodujące indukcję enzymów, takie
jak fenobarbital. Należy więc kontrolować u noworodków liczbę
płytek krwi, stężenie fibrynogenu i czynników krzepnięcia krwi, a
także przeprowadzać badania układu krzepnięcia.
U noworodków matek leczonych kwasem walproinowym opisywano
objawy zespołu abstynencyjnego.
Choć walproinian przechodzi do mleka kobiecego, to osiąga w nim
stężenia od 10 do 100 razy mniejsze niż we krwi, dlatego wydaje się
mało prawdopodobne, by wywierał niekorzystne działanie na dziecko
karmione piersią i z reguły nie zachodzi konieczność unikania lub
przerwania karmienia piersią.
Dipromal - prowadzenie pojazdów
Pacjenci przyjmujący produkt Dipromal nie powinni prowadzić
pojazdów ani obsługiwać maszyn, ponieważ walproinian magnezu może
zaburzać czas reakcji. Również pacjenci, u których padaczka nie
jest skutecznie leczona, nie powinni prowadzić pojazdów ani
obsługiwać maszyn.
Komentarze