Desferal

Desferal - dawkowanie

Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie

Głównym celem leczenia chelatującego w nadmiernym gromadzeniu żelaza w organizmie, jest osiągnięcie równowagi bilansu żelazowego oraz zapobieganie hemosyderozie. U pacjentów w podeszłym wieku niezbędne jest osiągnięcie ujemnego bilansu żelazowego, aby zwolnić proces odkładania żelaza w tkankach oraz zapobiec jego toksycznemu działaniu.

Dzieci i dorośli

Zaleca się, by leczenie produktem Desferal zostało rozpoczęte po pierwszych 10 do 20 transfuzjach lub, gdy stężenie ferrytyny w surowicy osiągnęło wartość 1 000 ng/ml. Opóźnienie wzrostu może być spowodowane nadmiernym gromadzeniem żelaza lub zbyt dużymi dawkami leku Desferal. Jeśli leczenie chelatujące rozpoczyna się przed ukończeniem 3 lat rozwój dziecka musi być dokładnie kontrolowany, a średnia dzienna dawka nie powinna przekraczać 40 mg/kg.

Dawkowanie i sposób podania mogą być ustalane indywidualnie i dostosowywane w czasie leczenia do nadmiaru żelaza w organizmie. Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę. W celu oceny odpowiedzi na leczenie chelatujące, początkowo można oznaczać codziennie dobowe wydalanie żelaza z moczem i oceniać reakcję na zwiększanie dawek leku Desferal. Po ustaleniu odpowiedniej dawki leku, współczynnik wydalania żelaza z moczem może być określany w odstępach kilkutygodniowych. Alternatywnie, średnia dzienna dawka może być dostosowywana na podstawie wartości stężenia ferrytyny, tak aby utrzymywać wskaźnik terapeutyczny poniżej wartości 0,025 (np. średnia dobowa dawka mg/kg) leku Desferal podzielona przez poziom ferrytyny w surowicy (mikrogramy/l). Zwykle przeciętna dobowa dawka leku Desferal wynosi od 20 do 60 mg/kg.

Pacjenci, u których stężenie ferrytyny w surowicy jest mniejsze niż 2 000 ng/ml, powinni otrzymywać dawkę około 25 mg/kg/dobę. Pacjenci, u których stężenie ferrytyny w surowicy wynosi od 2 000 do 3 000 ng/ml, powinni otrzymywać dawkę około 35 mg/kg/dobę. Pacjenci z większym stężeniem ferrytyny w surowicy mogą wymagać podania dawki do 55 mg/kg/dobę. Nie zaleca się częstego przekraczania średniej dawki dobowej 50 mg/kg z wyjątkiem przypadków, gdy istnieje konieczność bardzo intensywnego leczenia chelatującego u pacjentów, u których zakończył się wzrost. Toksyczność leku Desferal zwiększa się gdy stężenie ferrytyny zmaleje poniżej 1 000 ng/ml. Pacjenci ci powinni podlegać szczególnie wnikliwej obserwacji i nie należy wykluczyć możliwości obniżenia całkowitej dawki tygodniowej. Podane dawki są średnimi dawkami dobowymi. Ponieważ większość pacjentów nie przyjmuje leku każdego dnia tygodnia, faktyczna wielkość dawki w danej infuzji różni się od średniej dawki dobowej, np. przy średniej dawce 40 mg/kg mc./dobę ustalonej dla pacjenta otrzymującego infuzje 5 razy w tygodniu, dawka leku podczas każdej infuzji powinna wynosić 56 mg/kg mc..

Wykazano, iż regularne stosowanie leku Desferal wiąże się z wydłużeniem przewidywalnej długości życia u osób z talasemią.

Podanie podskórne

Powolne podskórne podanie przy pomocy lekkiej, przenośnej pompki infuzyjnej przez 8 do 12 h jest uważane za skuteczne i przede wszystkim wygodne dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Może być także stosowane przez 24 godziny. W zależności od stopnia nadmiaru żelaza, lek Desferal powinien być podawany za pomocą pompki infuzyjnej 4–7 razy w tygodniu. Leku Desferal nie podaje sie w postaci szybkiego wstrzyknięcia podskórnego.

Infuzja dożylna w czasie transfuzji krwi

Dostęp do żyły w czasie transfuzji krwi sprawia, że podanie dożylne leku Desferal nie stwarza dodatkowej niedogodności dla pacjenta. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów źle znoszących infuzje podskórne. Roztworu zawierającego Desferal nie należy wprowadzać bezpośrednio do worka z krwią, można go natomiast podać przez łącznik o kształcie litery „Y” umieszczony w pobliżu wkłucia do żyły. Do podawania leku Desferal należy używać pompy infuzyjnej. Należy przestrzec pacjentów oraz personel medyczny przed przyspieszaniem infuzji dożylnej ze względu na ryzyko wystąpienia ostrej zapaści spowodowanej podaniem dawki uderzeniowej leku Desferal (patrz punkt 4.4).

Infuzja dożylna

W przypadku przeprowadzania intensywnego leczenia chelatującego, można zastosować specjalny, implantowany dożylnie system. Infuzja dożylna jest wskazana u pacjentów, u których nie jest możliwa ciągła, podskórna infuzja leku Desferal oraz u pacjentów ze schorzeniami serca na skutek nadmiaru żelaza. Dawkowanie w tych przypadkach zależy od stopnia nadmiaru żelaza. Należy regularnie mierzyć ilość żelaza wydalanego w ciągu doby z moczem i odpowiednio korygować dawkę leku. Należy zachować ostrożność podczas przepłukiwania rurki infuzyjnej, aby uniknąć nagłego wlewu pozostałości leku Desferal zalegającego w martwej przestrzeni rurki, ponieważ może to spowodować ostrą zapaść (patrz punkt 4.4).

Podanie domięśniowe

Desferal można również wstrzyknąć domięśniowo, ale tylko wtedy, kiedy wykonanie infuzji podskórnej, która jest bardziej skuteczna, nie jest możliwe.

Niezależnie od sposobu podawania, dawkę podtrzymującą należy ustalać indywidualnie, zgodnie ze współczynnikiem wydalania żelaza.

Jednoczesne podawanie witaminy C

U pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie, zwykle występuje niedobór witaminy C, prawdopodobnie na skutek jej utleniania. Stosowana równocześnie z leczeniem chelatującym witamina C w dawce do 200 mg/dobę, może być podawana w dawkach podzielonych, począwszy od zakończenia pierwszego miesiąca leczenia produktem Desferal (patrz punkt 4.4). Witamina C ułatwia tworzenie związków kompleksowych żelaza. U dzieci w wieku poniżej 10 lat odpowiednia jest dawka 50 mg, a dla dzieci starszych dawka 100 mg. Większe dawki witaminy C nie mają wpływu na zwiększenie wydalania kompleksów żelaza.

Leczenie ostrego zatrucia żelazem

Desferal stosuje się również jako lek wspomagający w ogólnie przyjętych standardach leczenia ostrego zatrucia żelazem.

Leczenie produktem Desferal jest wskazane w następujących przypadkach:

· u wszystkich pacjentów z poważniejszymi niż przemijające objawami (np. więcej niż jeden epizod wymiotów lub oddanie luźnego stolca),

· u pacjentów z objawami śpiączki, bólami brzucha, hipowolemią lub kwasicą,

· u pacjentów, u których badania radiologiczne jamy brzusznej wykazało liczne zaciemnienia (u większości tych pacjentów wystąpią objawy zatrucia żelazem),

· u pacjentów z objawami charakterystycznymi dla stężenia żelaza w surowicy przekraczającego 300 do 350 mikrogramów/dl niezależnie od całkowitej zdolności wiązania żelaza (ang. total iron binding capacity -TIBC). Istnieją także sugestie by rozważyć zastosowanie leczenia zachowawczego bez udziału produktu Desferal lub testu prowokacji u pacjentów bez objawów, u których poziom żelaza w surowicy waha się między 300 a 500 mikrogramów/dl, jak również u pacjentów z samoistnie ustępującymi niekrwawymi wymiotami oraz biegunką bez innych objawów.

Zalecaną i preferowaną drogą podania jest infuzja dożylna, z szybkością wynoszącą 15 mg/kg/godz. Prędkość podawania należy zmniejszyć, tak szybko jak pozwala na to stan pacjenta (zwykle po 4–6 godz.) do takiej wartości, aby całkowita dawka dobowa nie przekraczała 80 mg/kg.

Przerywając podawanie leku Desferal należy uwzględnić podane niżej kryteria. Leczenie chelatujące powinno być prowadzone aż do spełnienia wszystkich podanych niżej warunków:

· ustąpienia wszelkich objawów układowego zatrucia żelazem (np. brak kwasicy, brak nasilenia działań hepatotoksycznych),

· o ile to tylko możliwe, normalne lub niskie stężenie żelaza w surowicy (poniżej 100 mg/dl). Biorąc pod uwagę, że przyjmowanie leku Desferal uniemożliwia dokładny pomiar stężenia żelaza w surowicy, dopuszcza się zaprzestanie podawania leku Desferal po spełnieniu wszystkich pozostałych kryteriów i braku zwiększonego stężenia żelaza w surowicy,

· wykonania powtórnych badań radiologicznych jamy brzusznej u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono liczne zaciemnienia przed zakończeniem podawania leku Desferal jako wskaźnika dalszej absorpcji żelaza,

· u pacjentów, u których początkowo stwierdzono czerwone zabarwienie moczu po podaniu leku Desferal, barwa moczu powinna wrócić do normy przed zakończeniem jego podawania (brak czerwonego zabarwienia moczu nie jest wskazaniem do zaprzestania leczenia produktem Desferal).

Skuteczność leczenia zależy od wydalenia wystarczającej ilości moczu, z którym związek żelaza - feroksamina - jest wydalany z organizmu. W przypadku skąpomoczu lub bezmoczu może być konieczna dializa otrzewnowa, hemodializa lub hemofiltracja.

Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek

Kompleksy żelaza i glinu z deferoksaminą poddają się dializie. U pacjentów z niewydolnością nerek dializa zwiększa ich wydalanie.

Pacjenci z objawami nadmiaru glinu lub zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych na skutek nadmiaru glinu powinni być poddani leczeniu produktem Desferal. Nawet u pacjentów bez objawów nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie, należy rozważyć podanie leku Desferal, w przypadku, gdy stężenie glinu w surowicy jest większe niż 60 ng/ml oraz wynik testu z produktem Desferal (patrz opis poniżej) jest pozytywny, szczególnie jeśli biopsja kości wykaże obecność zależnych od glinu chorób kości.

Desferal powinien być podawany raz w tygodniu w dawce 5 mg/kg (patrz punkt 6.6). U pacjentów, u których po wykonaniu testu z deferoksaminą (DFO) stężenie glinu w surowicy jest poniżej 300 ng/ml lek Desferal należy stosować w powolnej infuzji dożylnej przez ostatnie 60 minut dializy. W przypadku pacjentów z poziomem glinu w surowicy przekraczającym 300 ng/ml, wykazanym po wykonaniu testu z deferoksaminą (DFO), lek Desferal należy podawać w powolnej infuzji dożylnej 5 godzin przed rozpoczęciem dializy. Po zakończeniu 3-miesięcznego okresu leczenia produktem Desferal, oraz zastosowaniu 4-tygodniowego okresu usuwania jego pozostałości z organizmu, należy wykonać test produktem Desferal. Jeśli wyniki dwóch kolejno wykonanych w odstępie 1 miesiąca badań wykażą, że stężenie glinu w surowicy utrzymuje się na poziomie mniejszym niż 50 ng/ml powyżej wartości wyjściowej, dalsze leczenie produktem Desferal nie jest zalecane.

Pacjentom poddanym ambulatoryjnej, ciągłej dializie otrzewnowej (ang. continuous ambulatory peritoneal dialysis – CAPD) lub ciągłej, cyklicznej dializie otrzewnowej (ang. continuous cyclic peritoneal dialysis – CCPD) Desferal powinien być podawany raz w tygodniu w dawce 5 mg/kg przed ostatnią w danym dniu wymianą płynu dializacyjnego. W przypadku tej grupy pacjentów zalecane jest podawanie dootrzewnowe. Desferal może być również podawany domięśniowo, w powolnej infuzji dożylnej lub podskórnej, lub dootrzewnowo.

Test z zastosowaniem produktu Desferal

Test oparty jest na założeniu, że u osób zdrowych Desferal nie powoduje zwiększania wydalania żelaza i glinu ponad ustaloną granicę.

1. Test na nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie pacjentów z prawidłową czynnością nerek

500 mg leku Desferal podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym. Następnie zbiera się mocz przez 6 godzin i oznacza w nim zawartość żelaza. Wydalanie żelaza w ilości 1 do 1,5 mg (18 do 27 mikromoli) w ciągu 6 godzin sugeruje nadmiar żelaza w organizmie; natomiast ilości powyżej 1,5 mg (27 mikromoli) powinny być uznane za patologiczne. Wyniki testu są miarodajne tylko przy prawidłowej czynności nerek.

2. Dożylny test na nadmierne gromadzenie glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek

Test ten jest zalecany w przypadku pacjentów, u których stężeniu glinu w surowicy powyżej 60 ng/ml towarzyszy stężenie ferrytyny powyżej 100 ng/ml.

Przed rozpoczęciem hemodializy należy pobrać próbki krwi w celu zbadania wyjściowego stężenia glinu w surowicy.

W czasie ostatnich 60 minut dializy należy podać w powolnej infuzji dożylnej lek Desferal, w dawce 5 mg/kg (patrz punkt 6.6).

Na początku następnej hemodializy (tj. 44 godz. po ww. infuzji leku Desferal) należy pobrać drugą próbkę krwi w celu ponownego określenia stężenia glinu w surowicy.

Za pozytywny wynik testu produktem Desferal uważa się wzrost stężenia glinu w surowicy powyżej 150 ng/ml w stosunku do wartości wyjściowej. Jednakże negatywny wynik testu nie wyklucza całkowicie podejrzenia nadmiaru glinu w organizmie.

Desferal - środki ostrożności

Ostrzeżenia

Szybka infuzja dożylna może spowodować niedociśnienie tętnicze i wstrząs (np. nagłe uderzenia krwi do głowy, częstoskurcz, zapaść i pokrzywkę).

Duże dawki leku Desferal, szczególnie w przypadku pacjentów o niskim stężeniu ferrytyny w osoczu, mogą prowadzić do zaburzeń wzroku i słuchu (patrz punkt 4.8). U pacjentów z niewydolnością nerek, poddawanych dializom podtrzymującym u których stężenie ferrytyny w osoczu jest niskie, działania niepożądane leku występują szczególnie często. Zanotowano przypadki działań niepożądanych ze strony narządu wzroku po jednorazowym podaniu leku Desferal. Ryzyko działań niepożądanych zmniejsza się, kiedy w leczeniu stosuje się małe dawki produktu. W przypadku pojawienia się zaburzeń wzroku lub słuchu, lek powinien być jak najszybciej odstawiony. Zmiany wywołane lekiem Desferal są zwykle odwracalne jeśli zostaną odpowiednio wcześnie rozpoznane. Po przerwie można wznowić leczenie produktem Desferal, stosując mniejsze dawki i uważnie monitorując czynność narządu wzroku i słuchu.

U pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza i zachowaną czynnością nerek około połowa związanego żelaza wydalana jest przez nerki. Kompleksy żelaza i glinu z deferoksaminą podlegają dializie; u pacjentów z niewydolnością nerek ich eliminacja będzie zwiększona przez dializę.

Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia ostrej niewydolności nerek (patrz także punkt 4.8).

U pacjentów z niskim stężeniem ferrytyny w surowicy przyjmujących duże dawki leku Desferal lub u pacjentów w młodym wieku (< 3 lat w chwili rozpoczęcia leczenia) obserwowano zahamowanie wzrostu (patrz punkt 4.2). Nie należy utożsamiać opóźnienia wzrostu spowodowanego zbyt dużymi dawkami leku Desferal z opóźnieniem wzrostu wynikającym z nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie. Opóźnienie wzrostu związane ze stosowaniem leku Desferal występuje rzadko w przypadku stosowania dawek poniżej 40 mg/kg. U pacjentów z opóźnieniem wzrostu spowodowanym większymi dawkami, obniżenie dawek leku Desferal może przywrócić pierwotne tempo wzrostu, jednak pacjenci ci nie osiągają przewidywanego wzrostu w wieku dojrzałym.

U pacjentów z ostrym zatruciem żelazem, a także u pacjentów z talasemią opisano przypadki zespołu ostrych zaburzeń oddechowych, jako skutek dożylnego stosowania bardzo dużych dawek leku Desferal. Dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki dobowej.

Stwierdzono, że u pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie stosowanie leku Desferal sprzyja rozwojowi zakażeń, np. wywołanych przez Yersinia enterocolitica i Yersinia pseudotuberculosis. Jeśli u pacjenta leczonego produktem Desferal wystąpi gorączka połączona z ostrym zapaleniem jelita cienkiego lub grubego, rozlanymi bólami brzucha lub zapaleniem gardła, to lek Desferal należy czasowo odstawić, wykonać testy bakteriologiczne i natychmiast rozpocząć leczenie odpowiednimi antybiotykami. Po ustąpieniu zakażenia można podjąć leczenie produktem Desferal.

U pacjentów leczonych produktem Desferal z powodu nadmiernego gromadzenia glinu i (lub) żelaza, zanotowano rzadkie przypadki mukormykozy, niektóre ze skutkiem śmiertelnym. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów zakażenia należy przerwać leczenie produktem Desferal, wykonać testy mykologiczne i natychmiast zastosować odpowiednie leczenie. Mukormykoza może także wystąpić u pacjentów, którzy nie otrzymują leku Desferal. Jest to dowodem, że również inne czynniki, takie jak: dializa, cukrzyca, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, nowotwory układu krwiotwórczego, leki immunosupresyjne lub osłabiony układ immunologiczny, mogą odgrywać rolę w rozwoju tego zakażenia.

Wydalanie kompleksu żelaza może spowodować czerwonobrązowe zabarwienie moczu.

Środki ostrożności

Desferal nie powinien być stosowany w dawkach większych niż zalecone. Leku nie należy podawać podskórnie w stężeniach powyżej 10% ponieważ oznacza to większe ryzyko reakcji miejscowych (patrz punkt 6.6). Gdy jedyną możliwością jest podanie domięśniowe, należy rozważyć zastosowanie większych stężeń.

Otrzymany roztwór o zalecanym 10% stężeniu jest klarowny, bezbarwny do lekko żółtego. Należy używać tylko klarownych roztworów. Roztwory opalizujące lub mętne powinny być zniszczone. Należy zwrócić szczególną uwagę na technikę wykonywania wstrzyknięcia.

W czasie wykonywania infuzji podskórnej igła nie powinna być wprowadzona zbyt płytko pod skórą.

U pacjentów z ciężkim, przewlekłym nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie, leczonych produktem Desferal oraz dużymi dawkami witaminy C (ponad 500 mg na dobę), może dojść do zaburzeń czynności serca, które ustępują po odstawieniu witaminy C. Dlatego, w przypadku jednoczesnego stosowania leku Desferal i witaminy C, zaleca się zastosowanie następujących środków ostrożności:

- Leczenie uzupełniające witaminą C nie powinno być stosowane u pacjentów z niewydolnością serca.

- Leczenie uzupełniające witaminą C można rozpocząć jedynie po zakończeniu pierwszego miesiąca regularnego stosowania leku Desferal.

- Witaminę C można podać jedynie wtedy, gdy pacjent poddany jest regularnemu leczeniu produktem Desferal, najlepiej wkrótce po zainstalowaniu pompki dozującej lek.

- Nie należy przekraczać dobowej dawki witaminy C, ustalonej na 200 mg, podawanej w podzielonych dawkach.

- Zalecane jest monitorowanie czynności serca podczas leczenia skojarzonego.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Desferal, oraz co 3 miesiące w czasie jej trwania, zalecane jest wykonanie specjalistycznych badań okulistycznych i testów audiologicznych, szczególnie jeśli stężenie ferrytyny jest niskie. Utrzymując stosunek dobowej dawki leku Desferal (wyrażonej w mg/kg) do stężenia ferrytyny w surowicy krwi (wyrażonej w mikrogramach/l) poniżej 0,025 można ograniczyć ryzyko zmian adiometrycznych u pacjentów z talasemią.

Dzieci otrzymujące lek Desferal powinny być ważone i mierzone regularnie co 3 miesiące.

U pacjentów z encefalopatią wywołaną glinem, duże dawki leku Desferal mogą nasilić zaburzenia neurologiczne (drgawki), prawdopodobnie na skutek gwałtownego wzrostu stężenia krążącego glinu (patrz punkt 4.8). Desferal może przyspieszyć wystąpienie otępienia u pacjentów dializowanych. Opisywano, że wcześniejsze podanie klonazepamu zapobiega nasileniu się objawów neurologicznych.

Stosowanie leku Desferal w leczeniu nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie może zmniejszać stężenie wapnia w surowicy i nasilać nadczynności przytarczyc.

Desferal - przedawkowanie

Objawy

Niezamierzone podanie zbyt dużej dawki lub szybkie podanie dożylne może spowodować niedociśnienie tętnicze, tachykardię i zaburzenia żołądkowo-jelitowe; obserwowano ostrą, przemijającą utratę wzroku, afazję, pobudzenie, ból głowy, nudności, bradykardię jak również ostrą niewydolność nerek (patrz punkt 4.8).

Leczenie

Nie ma specyficznego antidotum. Należy przerwać leczenie produktem Desferal i zastosować odpowiednie leczenie objawowe. Desferal ulega dializie.