Accuzide 20

Accuzide 20 - dawkowanie

U pacjentów, którzy nie przyjmują aktualnie leku moczopędnego, niezależnie od tego, czy byli leczeni chinaprylem w monoterapii, czy też nie, zalecana dawka początkowa produktu ACCUZIDE wynosi 10 mg + 12,5 mg (1 tabletka produktu ACCUZIDE). W zależności od uzyskanego obniżenia ciśnienia tętniczego, dawka może być zwiększona do 20 mg + 12,5 mg (1 tabletka produktu ACCUZIDE 20).

U pacjentów aktualnie otrzymujących lek moczopędny, w celu zminimalizowania ryzyka nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego, zalecana dawka początkowa chinaprylu wynosi 5 mg. Dawkowanie powinno być dostosowywane aż do osiągnięcia pożądanego zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli po dostosowaniu dawki, dawki leków będą zbliżone do występujących w leku złożonym, pacjent może rozpocząć leczenie produktem ACCUZIDE.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Produktu ACCUZIDE nie należy stosować w leczeniu początkowym u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min).

U pacjentów z łagodną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) należy rozpocząć leczenie od 5 mg chinaprylu i dostosowywać dawkowanie do reakcji pacjenta.

U pacjentów wymagających włączenia leku moczopędnego, można dostosować dawkowanie stosując produkt ACCUZIDE. Dawka początkowa wynosi 10 mg + 12,5 mg na dobę. Kontrolę ciśnienia tętniczego można osiągnąć stosując zalecane dawki produktu ACCUZIDE.

Gdy u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) wymagane jest jednoczesne zastosowanie leku moczopędnego, zalecane jest stosowanie chinaprylu raczej z diuretykami pętlowymi,niż z diuretykami tiazydowymi. Dlatego też produkt ACCUZIDE nie jest zalecany u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku.

Stosowanie u dzieci

Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci.

Accuzide 20 - środki ostrożności

Produkt ACCUZIDE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem aorty.

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić u pacjentów z, lub bez alergii lub astmy oskrzelowej w wywiadzie, np.: plamica, nadwrażliwość na światło, pokrzywka, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa, w tym zapalenie pęcherzyków płucnych oraz obrzęk płuc, reakcje anafilaktyczne.

Niedociśnienie

Produkt ACCUZIDE może wywołać objawowe niedociśnienie, zwykle nie częściej, niż każdy inny lek stosowany w monoterapii. Objawowe niedociśnienie było rzadko obserwowane u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosujących chinapryl, prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia jest większe, jeśli występuje u nich zmniejszona objętość płynów (jak pacjenci leczeni diuretykami, pacjenci przyjmujący ograniczoną ilość soli w diecie czy pacjenci poddawani dializie, pacjenci, u których występuje biegunka lub wymioty lub nadciśnienie tętnicze zależne od reniny).

Produkt ACCUZIDE powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki przeciwnadciśnieniowe. Tiazydowy składnik produktu ACCUZIDE może nasilić działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych, zwłaszcza leków blokujących zwoje autonomiczne czy obwodowe receptory adrenergiczne. Zmniejszające ciśnienie działanie składnika tiazydowego może być też nasilone u pacjentów po sympatektomii.

Jeżeli wystąpi objawowe niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć na plecach, a w razie potrzeby wykonać dożylny wlew fizjologicznego roztworu soli. Wystąpienie przejściowego niedociśnienia nie stanowi przeciwwskazania do zwiększenia dawki, jednakże jeżeli dojdzie do jego wystąpienia, należy rozważyć zastosowanie niższych dawek produktu.

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez, leczenie nadciśnienia inhibitorami ACE może spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, które może być związane ze skąpomoczem, azotemią, a w rzadkich przypadkach może prowadzić do ostrej niewydolności nerek i zgonu. Leczenie produktem ACCUZIDE powinno być rozpoczęte pod ścisłą obserwacją medyczną. Pacjenci powinni być dokładnie kontrolowani przez pierwsze dwa tygodnie leczenia, i za każdym razem, gdy zwiększana jest dawka produktu.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-AngiotensinAldosterone-system, RAAS)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Niewydolność serca/choroba serca

W następstwie zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron można oczekiwać zmiany czynności nerek u podatnych pacjentów. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, gdzie czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może być związane ze skąpomoczem i (lub) narastającą azotemią oraz, rzadko, z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem.

Kaszel

Informowano o występowaniu kaszlu w związku ze stosowaniem inhibitorów ACE. Jest to suchy, uporczywy kaszel bez odkrztuszania, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być wzięty pod uwagę przy diagnostyce różnicowej kaszlu.

Choroba nerek

Produkt ACCUZIDE należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą nerek. W przypadku ciężkiej choroby nerek, tiazydy mogą powodować u takich pacjentów azotemię. W przypadku zaburzeń czynności nerek w stopniu umiarkowanym (klirens kreatyniny 10-20 ml/min), tiazydy są zazwyczaj bezskuteczne, a kolejne dawki mogą spowodować skumulowany efekt.

Doświadczenia u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) są niewystarczające. U pacjentów po przeszczepieniu nerki, przed zastosowaniem inhibitorów ACE należy wykluczyć zwężenie tętnicy nerkowej.

Okres półtrwania chinapryluwydłuża się w miarę zmniejszania się klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny < 60 ml/min wymagają mniejszej dawki początkowej produktu. U takich pacjentów dawkę należy zwiększać w zależności od reakcji na leczenie; czynność nerek należy dokładnie kontrolować, chociaż wstępne badania nie wskazują na dalsze pogorszenie czynności nerek pod wpływem produktu.

W badaniach klinicznych obejmujących pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, zaobserwowano zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE.

Zwiększenie stężenia było prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i (lub) diuretykami. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni leczenia.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, bez uprzedniej uchwytnej choroby naczyniowej nerek, dochodzi do zwykle niewielkiego (> 1,25 górna granica normalnego stężenia) i przemijającego zwiększenia stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy chinapryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny w surowicy zaobserwowano odpowiednio u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosujących chinapryl w monoterapii oraz odpowiednio u 4% i 3% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosujących chinapryl z hydrochlorotiazydem. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego stanu jest większe u pacjentów z istniejącą uprzednio niewydolnością nerek. W takim przypadku konieczne może być zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych i (lub) chinaprylu. 

Zaburzenie czynności wątroby

Produkt ACCUZIDE powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub postępującą niewydolnością wątroby, ponieważ terapia tiazydami może powodować niewielkie zaburzenia bilansu wodno-elektrolitowego i może prowadzić do śpiączki wątrobowej. Chinapryl ulega szybkiej deestryfikacji do chinaprylatu (dwukwas chinaprylu, główny metabolit), który w badaniach u ludzi i zwierząt jest silnym inhibitorem enzymów konwertazy angiotensyny. Przekształcenie chinaprylu w chinaprylat zależy od esterazy wątrobowej. Stężenie chinaprylatu u pacjentów z marskością alkoholową wątroby jest zmniejszone z uwagi na upośledzony proces deestryfikacji chinaprylu.

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związanez zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącym do piorunującej martwicy wątroby (w niektórych przypadkach śmiertelnej). U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub wyraźne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych należy zaprzestać stosowania produktu ACCUZIDE i wdrożyć odpowiednią kontrolę medyczną.

Reakcje nadwrażliwości typu anafilaksji

Odczulanie: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, sporadycznie występowały zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne. Reakcji takich można było uniknąć dzięki odstawieniu inhibitora ACE na czas odczulania, nawracały one jednak w razie przypadkowego ponownego podania produktu.

Podczas stosowania tiazydów zaobserwowano wystąpienie zespołu Stevensa-Johnsona oraz nasilenie lub uaktywnienie tocznia rumieniowatego układowego.

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. W razie wystąpienia takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk naczynioruchowy twarzy, obrzęk języka i (lub) głośni, produkt należy natychmiast odstawić; pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi i uważnie obserwowany do czasu ustąpienia obrzęku. W przypadku ograniczenia obrzęku do twarzy i ust, stan taki ustępuje zwykle bez leczenia, leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący krtani może zakończyć się zgonem. W przypadku, gdy zajęcie języka, głośni czy krtani grozi niedrożnością dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, obejmujące między innymi podanie podskórne 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000.

U pacjentów z wywiadem dotyczącym obrzęku naczynioruchowego, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.

U pacjentów jednocześnie stosujących inhibitory mTOR (np. temsyrolimus) lub inhibitory DPP-IV (np. wildagliptyna) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. W przypadku rozpoczęcia terapii z zastosowaniem inhibitora mTOR lub DPP-IV u pacjentów stosujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawy kliniczne u tych pacjentów obejmowały: ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów); w niektórych przypadkach u tych pacjentów nie opisywano wcześniej obrzęku naczyniowego w obrębie twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano przy użyciu takich metod diagnostycznych jak CT jamy brzusznej i badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu operacyjnego, a objawy kliniczne przemijały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych wpływ inhibitorów ACE na ciśnienie tętnicze krwi okazał się mniejszy u pacjentów rasy czarnej, niż u innych.

Hemodializa i afereza LDL:

U pacjentów poddawanych hemodializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (typu highflux, ”AN69”), w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej. Ryzyko to można zmniejszyć stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub inny rodzaj błon do hemodializy. Podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu. W związku z tym, podczas stosowania inhibitorów ACE nie należy stosować powyższej metody.

Zaburzenie stężeń elektrolitów w surowicy

Pacjentów stosujących produkt ACCUZIDE należy obserwować czy nie wystąpiły kliniczne objawy zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej wywołanych przez tiazydy. U tych pacjentów należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy (w szczególności sodu i potasu). Ponieważ chinapryl zmniejsza wytwarzanie aldosteronu, stosowanie tego leku w połączeniu z hydrochlorotiazydem może zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia hipokaliemii wywołanej przez leki moczopędne.

Przeciwstawny wpływ chinaprylu i hydrochlorotiazydu na stężenie potasu w surowicy krwi może się równoważyć u wielu pacjentów, tak że wypadkowy wpływ na stężenie potasu nie będzie zauważalny. U innych pacjentów przeważyć może jeden lub drugi skutek działania, natomiast niektórzy pacjenci w dalszym ciągu będą potrzebowali podawania suplementów potasu. W celu wykrycia możliwych zaburzeń równowagi elektrolitowej należy oznaczać stężenia elektrolitów na początku leczenia oraz w jego trakcie w odpowiednich odstępach czasu.

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia. U kilku pacjentów poddanych długotrwałej terapii z zastosowaniem tiazydów zaobserwowano zmiany patologiczne gruczołów przytarczyc, z hiperkalcemią oraz hipofosfatemią. Nie zaobserwowano innych poważnych powikłań nadczynności przytarczyc (kamica nerek, resorpcja kości oraz choroba wrzodowa).

Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc, należy przerwać stosowanie tiazydów.

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.

Inne zaburzenia metaboliczne

Diuretyki tiazydowe zwiększają stężenie cholesterolu, triglicerydów oraz kwasu moczowego w surowicy. Działanie to jest zazwyczaj niewielkie, jednakże u pacjentów wrażliwych może spowodować nagłe wystąpienie pełnoobjawowej dny moczanowej oraz jawnej cukrzycy.

Hipokaliemia

Z drugiej strony, leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi wiąże się z hipokaliemią, hiponatremią i zasadowicą na tle hipochloremii. Zaburzenia te mogą niekiedy manifestować się jednym lub kilkoma z następujących objawów: suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, bóle lub kurcze mięśni, uczucie zmęczenia mięśni, niedociśnienie, skąpomocz, częstoskurcz, nudności, splątanie, napady padaczkowe i wymioty. Hipokaliemia może ponadto zwiększyć wrażliwość lub zaostrzyć reakcję serca na toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z intensywną diurezą, z niedostateczną podażą elektrolitów w pożywieniu i u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) lub z innymi lekami zwiększającymi ryzyko hipokaliemii wywołanej przez tiazydowe leki moczopędne.

Hiperkaliemia

Należy uważnie rozważyć jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zwiększających stężenie potasu w surowicy. Należy uprzedzić pacjentów, aby nie przyjmowali suplementów potasu ani zamienników soli kuchennej zawierających potas bez konsultacji z lekarzem.

Cukrzyca

Hiperglikemia wywołana przez tiazydy może zaburzać kontrolę stężenia glukozy we krwi.

Zmniejszenie stężenia potasu w surowicy nasila nietolerancję glukozy. Należy monitorować glikemię, w razie potrzeby uzupełniać niedobory potasu, aby utrzymać jego prawidłowe stężenie w surowicy oraz, jeśli to konieczne, odpowiednio skorygować dawki leków przeciwcukrzycowych.

Inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę, co jest związane z występowaniem hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę. Należy dokładnie monitorować glikemię szczególnie w ciągu pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.

Neutropenia/ agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia te jednak występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza, jeśli towarzyszyła temu choroba tkanki łącznej leczona jednoczasowo lekami immunosupresyjnymi i innymi lekami wywołującymi neutropenię i (lub) agranulocytozę. Należy poinformować pacjentów aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji (np. ból gardła, gorączka), ponieważ mogą one być oznakami neutropenii.

Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy rozważyć kontrolowanie liczby krwinek białych szczególnie u pacjentów z kolagenozą i (lub) zaburzeniami czynności nerek.

Zabieg chirurgiczny/ znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem leków powodujących niedociśnienie, chinapryl może blokować tworzenie tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego wydzielenia reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane powyższym działaniem, można je skorygować zwiększając objętość płynów.

Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, sulfonamid, może powodować reakcję idiosynkrazji, która skutkuje ostrą, przemijającą krótkowzrocznością i ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka i zazwyczaj występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania produktu. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostanie zwiększone, należy bezzwłocznie rozważyć leczenie farmakologiczne lub operacyjne. Czynniki ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania mogą obejmować uczulenie na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeśli dalsza terapia inhibitorem ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę leczenie powinno być zmienione na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie zakończyć i jeśli to konieczne, zastosować inny sposób leczenia.

Laktoza

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Lit

Preparatów litu nie należy podawać razem z diuretykami. Leki moczopędne zmniejszają klirens nerkowy litu i znacząco zwiększają ryzyko toksycznego działania litu.

Accuzide 20 - przedawkowanie

Brak jest dostępnych danych dotyczących przedawkowania produktu ACCUZIDE u ludzi.

Najbardziej prawdopodobnym objawem klinicznym przedawkowania jest ciężkie niedociśnienie związane z przedawkowaniem chinaprylu w monoterapii. W takiej sytuacji można podać dożylny wlew soli fizjologicznej.

Najczęstszym objawem przedawkowania hydrochlorotiazydu w monoterapii są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia) i odwodnienie spowodowane nadmierną diurezą. Jeżeli pacjent przyjmuje również glikozydy naparstnicy, hipokaliemia może nasilić niemiarowość serca.

Brak informacji dotyczącej leczenia przedawkowania produktu ACCUZIDE u ludzi.

Hemodializa i dializa otrzewnowa mają niewielki wpływ na eliminację chinaprylu i chinaprylatu.

Właściwe leczenie to leczenie objawowe i podtrzymujące, zgodnie z przyjętą praktyką medyczną.